Qualità della vita dopo la fundoplicatio di Nissen in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo: Confronto tra lungo e breve termine follow-up Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F – J Min Access Surg

ORIGINAL ARTICLE

Anno : 2018 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 213-220

Qualità di vita dopo la fundoplicatio di Nissen in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo: Confronto tra follow-up a lungo e a breve termine
P S. S Castelijns1, J E. H Ponten1, M C. G vd Poll2, ND Bouvy3, JF Smulders1
1 Dipartimento di chirurgia, Catharina Hospital Eindhoven, 5623 EJ Eindhoven, Paesi Bassi
2 Dipartimento di chirurgia, MUMC+; Dipartimento di terapia intensiva, 6229 HX Maastricht, Paesi Bassi
3 Dipartimento di chirurgia, MUMC+, 6229 HX Maastricht, Paesi Bassi

Indirizzo di corrispondenza:
Dr. J F Smulders
Dipartimento di Chirurgia, Catharina Hospital Eindhoven Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven
I Paesi Bassi

Fonte di sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno

Check

1

DOI: 10.4103/jmas.JMAS_75_17

Introduzione: La fundoplicazione di Nissen è il golden standard per il trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Numerosi studi riportano eccellenti risultati a breve termine. Tuttavia, i dati relativi alla qualità della vita a lungo termine sono carenti. Lo scopo di questo studio è di indagare la qualità di vita a lungo termine dopo la fundoplicatio di Nissen in pazienti con GERD e di confrontarla con i risultati a breve termine.
Pazienti e metodi: Abbiamo analizzato retrospettivamente tutti i pazienti sottoposti a fundoplicatio Nissen laparoscopica per GERD tra gennaio 2004 e gennaio 2016. Tutti i pazienti hanno ricevuto per posta un questionario validato GERD-Health-Related Quality of Life per valutare la qualità della vita post-operatoria. La massima qualità di vita è rappresentata da un punteggio di 75. Le misure di risultato secondarie erano le complicazioni e il tasso di recidiva.
Risultati: Centosettantacinque (77,1%) dei 227 pazienti operati hanno restituito il questionario. Il follow-up mediano era di 3,7 (0,1-10,3) anni. L’età media era di 51,6 (range 15-85) e 72 pazienti erano maschi. Riportiamo un’eccellente qualità di vita con un punteggio totale mediano di 70 (range 2-75). Il tasso di rioperazione è stato del 13,6% (23/169); la rioperazione era dovuta a reflusso ricorrente in 12 pazienti e a disfagia persistente in 11 pazienti. Il 91,3% dei re-interventi è stato eseguito entro i primi 5 anni dall’intervento. Il tasso di mortalità era zero.
Conclusione: Riportiamo un’ampia serie di fundoplicatio di Nissen laparoscopica in un solo centro e con un solo chirurgo. Nonostante il tasso di rioperazione del 13,6%, abbiamo trovato un eccellente risultato sintomatico a lungo termine. Non c’era differenza tra i risultati a breve e a lungo termine.

Parole chiave: Malattia da reflusso gastroesofageo, laparoscopico, follow-up a lungo termine, Nissen, qualità della vita

Come citare questo articolo:
Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Qualità della vita dopo fundoplicatio Nissen in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo: Confronto tra follow-up a lungo e a breve termine. J Min Access Surg 2018;14:213-20

Come citare questo URL:
Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Quality of life after Nissen fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease: Confronto tra follow-up a lungo e a breve termine. J Min Access Surg 2018 ;14:213-20. Disponibile da: https://www.journalofmas.com/text.asp?2018/14/3/213/214880

¤ Introduzione

La chirurgia caparoscopica antireflusso (LARS) è considerata il golden standard nel trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)Da quando Cuschieri et al. hanno eseguito la prima fundoplicatio Nissen laparoscopica nel 1992, questa procedura ha guadagnato una crescente popolarità nel tempo. Molti studi riportano buoni risultati dopo la fundoplicatio di Nissen con un esito sintomatico positivo nell’80%-95% dei pazienti in un follow-up a lungo termine fino a 5 anni.,,, Nonostante i buoni risultati sintomatici, ci sono ancora molti pazienti che riportano reflusso ricorrente o nuovi sintomi che non erano presenti prima dell’intervento. Questo può influenzare negativamente la qualità della vita.
Il GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) è uno strumento validato per misurare la qualità della vita dopo la LARS per i pazienti con GERD., Il questionario valuta i sintomi più comuni e il loro impatto sulla vita quotidiana. Molti studi riportano i risultati sintomatici dopo la fundoplicatio di Nissen. Tuttavia, pochissimi studi riportano la qualità della vita a lungo termine. Pertanto, lo scopo di questo studio è quello di riferire sulla qualità della vita dopo la fundoplicatio di Nissen in un follow-up a lungo termine fino a 10,3 anni. Abbiamo confrontato i risultati a lungo termine con quelli a breve termine. Questo è uno studio di un solo centro e di un solo chirurgo.

¤ Pazienti e metodi

Per questo studio, abbiamo incluso pazienti sottoposti a chirurgia antireflusso per GERD. Inizialmente, i pazienti sono stati diagnosticati tramite pH-metro dell’endoscopia a 24 ore con esofagite provata. Dall’introduzione della linea guida SAGES per la GERD nel 2010, i pazienti sono stati diagnosticati secondo questa linea guida. Tutti i dati sono stati recuperati dal sistema informativo dell’ospedale, per i pazienti che sono stati operati nella nostra istituzione tra il 1° gennaio 2004 e il 1° gennaio 2016. I parametri che sono stati estratti comprendevano le caratteristiche del paziente, i sintomi pre-operatori, l’uso di farmaci, il workup diagnostico e l’esito operativo.

A tutti i pazienti è stato inviato per posta il questionario GERD-HRQL. Si tratta di un questionario convalidato e standardizzato che si è dimostrato efficace nel riferire la qualità della vita dei pazienti con GERD. Un punteggio massimo di 75 rappresenta una qualità di vita complessiva eccellente, e un punteggio di 0 riporta una qualità di vita molto scarsa. Per rendere i risultati più facili da confrontare, abbiamo classificato questo ampio punteggio in tre gruppi. Un punteggio di 0-25 è classificato come un risultato povero, 25-50 come un risultato medio e un punteggio di qualità della vita ≥50 è stato classificato come un risultato buono. Le voci specifiche sul bruciore di stomaco e sul rigurgito portano entrambe a un punteggio con un massimo di 30, che non rappresenta alcun peso. Un punteggio di 0 è associato a un alto tasso di lamentele del sintomo specifico. Un punteggio di bruciore di stomaco o rigurgito >18 rappresenta l’eliminazione del particolare sintomo. Il questionario è allegato come . I non rispondenti sono stati contattati telefonicamente fino a 3 volte per massimizzare il tasso di risposta. Sono presentati solo i dati di follow-up relativi ai rispondenti.
Tecnica chirurgica
Tutte le procedure sono state eseguite in laparoscopia. In tutti i pazienti, lo iato è stato sezionato completamente ed è stata eseguita una cruroplastica posteriore utilizzando suture intrecciate non assorbibili (Ti-cron™, Covidien, New Haven, CT, USA). La pervietà deve essere di almeno 10 mm oltre l’esofago. Se era presente una grande ernia iatale, la cruroplastica è stata rinforzata utilizzando una rete protesica non assorbibile (Parietex™, Covidien, New Haven, CT, USA) a discrezione del chirurgo operante. Dopo la dissezione dei vasi gastrici corti, è stata creata una fundoplicazione di Nissen floscia a 360°. Non abbiamo usato un boogie per calibrare la fundoplicazione. La sutura più distale fissa l’involucro alla parete dell’esofago per evitare la telescopia. Non abbiamo eseguito alcuna gastropexy. Il paziente non ha ricevuto né drenaggio post-operatorio né analgesia epidurale.
Il periodo post-operatorio immediato
Al paziente è stata prescritta una dieta semiliquida per 2 settimane dopo l’operazione. La durata dell’operazione, le complicazioni durante l’intervento, la durata della degenza (LOS), le complicazioni post-operatorie in ospedale e le riammissioni sono state recuperate dal sistema informativo dell’ospedale.
Il follow-up post-operatorio
I pazienti sono stati esaminati dal chirurgo nell’ambulatorio 8 settimane dopo la dimissione. L’inibitore della pompa protonica (PPI) è stato continuato fino al primo appuntamento. Se non si riscontravano complicazioni, i pazienti venivano indirizzati a un medico generico (GP) o a un gastroenterologo per un ulteriore follow-up. Il trattamento medico è stato valutato dal medico di famiglia o dal gastroenterologo. Non abbiamo eseguito studi di routine del pH o endoscopia. Abbiamo eseguito ulteriori diagnosi sia per il workup pre-operatorio nel caso di un re-intervento che per disturbi persistenti o ricorrenti dopo la procedura iniziale.

Analisi statistica
Un database retrospettivo è stato gestito in Access 2010 (Microsoft, USA). Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando SPSS per MacOS versione 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Approvazione etica
Non è stata richiesta alcuna approvazione etica per questo studio, e il permesso di eseguire questo studio retrospettivo è stato concesso dal comitato di revisione istituzionale del nostro istituto.

¤ Risultati

Caratteristiche dei pazienti
Un totale di 231 pazienti è stato operato. Quattro pazienti sono morti durante il follow-up a causa del cancro, di malattie cardiache o di un incidente stradale. I restanti 227 pazienti sono stati contattati, di cui 175 hanno restituito il questionario, ottenendo un tasso di risposta del 77,1%. Sei pazienti hanno restituito il questionario senza completarlo interamente. Non è stato fornito alcun motivo. Dei rimanenti 169 pazienti operati, 72 erano maschi (42,6%). L’età media era di 51,6 (range 15-85). Il follow-up medio era di 3,7 anni, con un massimo di 10,3 anni.
I disturbi più comuni riferiti prima dell’intervento erano bruciore di stomaco (82,8%), rigurgito (26,0%) e dolore al petto (23,7%). Al basale, il 90,5% dei pazienti ha usato un PPI per il bruciore di stomaco. Tutte le caratteristiche basali sono dimostrate in .

Tabella 1: Caratteristiche basali Clicca qui per vedere

Esito operativo
Maggior parte dei pazienti sono stati sottoposti a fundoplicatio Nissen laparoscopica con cruroplastica posteriore. Solo un paziente ha ricevuto una fundoplicatio Toupet; il motivo era un desiderio specifico del paziente di ricevere una Toupet e non una Nissen. In cinque pazienti, l’operazione è stata eseguita per GERD ricorrente dopo un precedente intervento antireflusso. In cinque pazienti (3,0%), è stata utilizzata una rete per il rinforzo della cruroplastica a causa di un’inaspettata ernia iatale di grandi dimensioni. Un totale di 23 pazienti è stato sottoposto a un nuovo intervento durante il follow-up. I motivi del re-intervento sono stati la disfagia persistente (47,8%) o il bruciore di stomaco ricorrente (52,8%). A nessuno dei pazienti è stato diagnosticato un ritardo nello svuotamento gastrico dovuto a una lesione del nervo vagale. La degenza media è stata di 2 giorni, con un massimo di 18 giorni. Il tasso di mortalità dei pazienti operati era pari a zero.
I dettagli relativi agli esiti operativi sono riassunti nella

Tabella 2: Risultati operativi Clicca qui per vedere

Complicanze
In questo studio, abbiamo trovato un tasso di complicazioni del 7,1%. Le complicazioni includevano la perforazione dello stomaco, l’emorragia e l’apertura della pleura. Tutte le complicazioni potevano essere gestite durante l’intervento senza ulteriori sequele. Tuttavia, in un certo numero di casi, ciò ha comportato una lunga degenza in ospedale. I dettagli riguardanti le complicazioni possono essere trovati in .

Qualità della vita
La mediana del punteggio complessivo della qualità della vita era 70 (range 2-75) ad un follow-up medio di 3,7 anni. Non c’era alcuna differenza nella qualità della vita tra i pazienti con un follow-up superiore a 5 anni, rispetto ai pazienti con un follow-up di <5 anni (P = 0,447). Sia il punteggio del bruciore di stomaco che quello del rigurgito sono comparabili tra il follow-up a breve e quello a lungo termine; non sono state trovate differenze statisticamente significative. Al follow-up, il 50,3% dei pazienti era sotto PPI rispetto al 90,9% al basale (P< 0,05). Una panoramica completa dei punteggi di qualità della vita è dimostrata in e . In un’ampia analisi per trovare i predittori per la qualità della vita, abbiamo trovato solo che la presenza di eruttazione pre-operatoria si traduce in una qualità della vita più bassa .

Tabella 3: Qualità della vita Clicca qui per vedere

Figura 1: Punteggio di qualità della vita organizzato per categorie. Un punteggio di 0-25 è classificato come “Scarso”, 25-50 è classificato come “Medio” e un punteggio di qualità della vita di 50-75 è classificato come “Buono” Clicca qui per vedere

Tabella 4: Predittori pre-operatori per la qualità della vita Clicca qui per visualizzare

Qualità della vita a lungo termine rispetto a quella a breve termine
Il follow-up a breve termine è stato definito come <5 anni. Un totale di 115 pazienti ha avuto un follow-up di >5 anni, con una mediana di 1,9 anni (range 0,1-4,6). I restanti 54 pazienti hanno riportato un follow-up mediano di 7,1 anni (range 5,1-10,3). La qualità di vita mediana era 70,0 per il gruppo a breve termine, rispetto a 70,5 per il gruppo a lungo termine (P = 0,447). Se confrontiamo il bruciore di stomaco post-operatorio, il rigurgito o l’uso di PPI, non abbiamo trovato differenze statisticamente significative. I risultati sono dimostrati in .
Re-operazione
Un totale di 23 pazienti ha subito una ri-operazione durante il follow-up (13,6%). Undici pazienti sono stati rioperati a causa di disfagia persistente (47,8%) e 12 a causa di bruciori di stomaco ricorrenti (52,2%). Il tempo mediano al ri-intervento è stato di 380 giorni (75-3488 giorni); 21 (91,3%) ri-interventi si sono verificati entro i primi 5 anni dopo l’operazione iniziale.

Figura 2: Panoramica delle cause di ri-intervento. Un totale di 23 ri-interventi si sono verificati durante il follow-up Clicca qui per vedere

Se la disfagia era il motivo del ri-intervento, la fundoplicatio Nissen iniziale è stata convertita in una Toupet. Quando erano presenti bruciori di stomaco ricorrenti, abbiamo ricostruito la fundoplicazione di Nissen. Nella maggior parte dei casi, l’involucro sembrava perdere, o le suture erano rotte.

La qualità media della vita era di 62,7 per i pazienti che non hanno richiesto un nuovo intervento rispetto a 53,1 per i pazienti che hanno subito un nuovo intervento (P = 0,196). Quest’ultima qualità della vita è misurata dopo che il re-intervento è stato eseguito.

¤ Discussione

Presentiamo una grande serie di pazienti sottoposti a fundoplicatio di Nissen laparoscopica per GERD. Abbiamo dimostrato un ottimo tasso di risposta del 77,1%, con un follow-up medio di 3,7 anni. In questo studio, abbiamo trovato un’eccellente qualità di vita dopo la fundoplicazione di Nissen.
La fundoplicazione di Nissen si è dimostrata efficace nel ridurre la GERD e nel prevenire le recidive, anche nel follow-up a lungo termine. Tuttavia, solo pochi studi dimostrano la qualità della vita dopo la fundoplicazione di Nissen. Diversi strumenti per misurare la qualità della vita sono stati sviluppati nel tempo. Non c’è consenso su quale strumento sia superiore; tuttavia, il questionario GERD-HRQL si è dimostrato efficace nel misurare la qualità della vita dopo la fundoplicazione di Nissen per GERD. Tuttavia, abbiamo trovato un punteggio mediano di qualità della vita di 70 che è in linea con i risultati dimostrati da un grande studio di Gee et al. Essi descrivono una grande serie con un tasso di risposta del 54% e un follow-up mediano di 60 mesi. È interessante notare che abbiamo trovato che i pazienti che sono stati sottoposti a un nuovo intervento hanno riportato un punteggio di qualità della vita inferiore. Questo risultato è stato riscontrato anche in studi pubblicati in precedenza, e ciò è probabilmente dovuto al danno al nervo vagale, sia durante la procedura primaria che durante il re-intervento. È noto dalla letteratura che i pazienti con danni al nervo vagale hanno un tasso di rioperazione più elevato e riportano una minore qualità della vita al follow-up a lungo termine. Inoltre, sembra importante effettuare un’adeguata selezione dei pazienti nel determinare chi riceverà una fundoplicatio di Nissen per prevenire la rioperazione. Sulla base della letteratura attuale, si raccomanda di avere almeno la manometria per escludere malattie come l’acalasia e una misurazione del pH a 24 ore nel caso in cui l’esofagite da reflusso non sia presente all’endoscopia. Inoltre, è preferibile che i pazienti abbiano una buona risposta ai farmaci antiacidi. Purtroppo, a causa dell’aspetto retrospettivo di questo studio, non abbiamo potuto trovare tutti i dati che descrivono il workup pre-operatorio completo. Inoltre, un totale di 55 pazienti è stato operato prima dell’introduzione delle linee guida SAGES per la GERD, e quindi non tutti sono stati sottoposti a una manometria. Non siamo stati in grado di trovare dati riguardanti la risposta pre-operatoria ai farmaci anti-acido in tutti i pazienti. Abbiamo trovato che prima dell’intervento il 90,5% dei pazienti era sotto PPI, che si è ridotto al 50,3% al follow-up (P< 0,05). L’alta percentuale di pazienti che assumono PPI al follow-up può contribuire alla buona qualità di vita riportata. Tuttavia, pensiamo che sia più importante che i pazienti riferiscano una buona qualità di vita, piuttosto che essere completamente privi di PPI. Soprattutto perché prima dell’intervento, non erano soddisfatti della loro situazione con l’IPP.

Abbiamo trovato un tasso di ri-intervento del 13,6%, di cui il 7,1% era dovuto a bruciore di stomaco ricorrente. Un punteggio Heartburn sul GERD-HRQL di >18 è classificato come risoluzione dei sintomi. Sulla base di questo punteggio, abbiamo trovato una ricorrenza del bruciore di stomaco del 23,7%. Questo è in contrasto con la letteratura attuale, poiché il bruciore di stomaco ricorrente riportato è di circa il 10%-20% e il tasso di ri-intervento effettivo per i disturbi ricorrenti è di circa il 3%-6%, Le cause riportate per il bruciore di stomaco ricorrente sono un’indicazione inadeguata per la chirurgia a causa di un work-up preoperatorio incompleto e la mancata esecuzione di fasi tecniche adeguate. Inoltre, è noto che con l’aumentare dell’esperienza del chirurgo, il tasso di complicanze e di ri-interventi diminuisce., Come menzionato prima, è noto che i pazienti con danni al nervo vagale ricevono ri-interventi più frequenti. Poiché questo era uno studio retrospettivo, non siamo stati in grado di determinare se i pazienti che sono stati sottoposti a un re-intervento avessero effettivamente una lesione del nervo vagale. Il nostro tasso di ri-intervento più alto è molto probabilmente dovuto a una combinazione dei fattori sopra menzionati.
Sette dei 23 ri-interventi erano dovuti a disfagia persistente. Questo è un effetto collaterale comune della fundoplicazione di Nissen e una grande meta-analisi di Tian et al. nel 2015 dimostra un tasso di disfagia post-operatoria del 12,6% nei pazienti sottoposti a fundoplicazione di Nissen. In questo studio, l’8,9% dei pazienti aveva una disfagia da moderata a grave, che potrebbe essere un’indicazione per un nuovo intervento. Questo è paragonabile al 6,5% di ri-interventi per disfagia nel nostro studio. La disfagia post-operatoria è un problema noto e importante, e in letteratura sono stati riportati tassi di rioperazione tra l’1,8% e il 10,8% per disfagia. Per ridurre la disfagia, alcuni autori raccomandano di eseguire una fundoplicatio Toupet. Nonostante il tasso di disfagia più basso, questa tecnica sembra essere inferiore nel controllo dei sintomi GERD a lungo termine. Tuttavia, ci sono anche studi che riportano un controllo comparabile dei sintomi di GERD con meno complicazioni post-operatorie e quindi raccomandano di eseguire una fundoplicatio Toupet. Crediamo che sia importante eseguire la tecnica in cui il chirurgo ha più esperienza. In caso di persistente disfagia post-operatoria, una Nissen può essere convertita in una Toupet, e in caso di insufficiente controllo del reflusso dopo una Toupet, questa può essere convertita in una Nissen. La decisione finale di eseguire una Nissen o una Toupet dovrebbe essere presa su misura.

Un’altra misura di risultato in questo studio era il tasso di complicazioni. Abbiamo trovato un tasso di complicazioni del 7,1% che è in linea con il tasso di complicazioni complessivo del 6,3% che è riportato in una grande meta-analisi di Memon et al. nel 2015. Tutte le complicazioni erano minori e potevano essere gestite durante l’intervento senza ulteriori sequele. Il tempo mediano al ri-intervento è stato di 380 giorni.
Alcuni autori riportano la rilevanza dei risultati a lungo termine dopo la chirurgia antireflusso. Tuttavia, se confrontiamo la qualità della vita dopo un follow-up di <5 anni con i risultati dopo >5 anni, non vediamo alcuna differenza statisticamente significativa. Questo può suggerire che la maggior parte delle complicazioni e delle recidive si verificano entro i primi 5 anni dall’intervento iniziale. Questa ipotesi è supportata dal fatto che quasi tutti i re-interventi 21/23 (91,3%) sono stati eseguiti entro 5 anni dalla procedura primaria. Pertanto, potremmo concludere che un follow-up di 5 anni dopo la fundoplicazione di Nissen potrebbe essere sufficiente per valutare la sua efficacia. Questo è supportato dallo studio di Kelly et al. dove riportano che la maggior parte dei re-interventi sono eseguiti entro i primi 2 anni e che non hanno visto alcuna differenza nel risultato sintomatico tra 5 e 10 anni di follow-up.

¤ Conclusione

Riportiamo un’ampia serie di fundoplicatio Nissen laparoscopica in un unico centro e con un solo chirurgo. Nonostante il tasso di rioperazione del 13,6%, abbiamo trovato un eccellente risultato sintomatico ad un follow-up mediano di 3,7 anni. Non abbiamo trovato alcuna differenza tra i risultati a breve e a lungo termine; pertanto, un follow-up di 5 anni potrebbe essere sufficiente per valutare i risultati della fundoplicazione di Nissen, dato che il 91,3% dei ri-interventi ha avuto luogo entro 5 anni. I pazienti che sono stati sottoposti a re-intervento hanno sperimentato una minore qualità della vita; questo potrebbe essere dovuto alla lesione del nervo vagale; tuttavia, questo richiede ulteriori ricerche.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nullo.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.

¤ Riferimenti

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