Autori: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) e Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) e Brit Long, MD (@long_brit)
Benvenuti al Quality Corner, una serie emDocs che valuta casi difficili e potenziali aree di miglioramento. I casi descritti di seguito sono basati su rimbalzi ED, con tutti i dettagli identificativi rimossi, e sono limitati a ciò che è stato documentato nella cartella clinica.
Caso 1 – Ascesso perianale/periferico
Un uomo di 45 anni con storia medica passata di diabete ha presentato con arrossamento, gonfiore e dolore intorno al retto. Non aveva sintomi sistemici come febbre, nausea o malessere e i suoi segni vitali erano nei limiti della norma. L’esame fisico era normale, tranne che per un ascesso delle dimensioni di una palla da golf vicino al retto. Le sue analisi erano irrilevanti. Il servizio di chirurgia generale è stato consultato e ha drenato l’ascesso al letto. Hanno raccomandato un follow-up in clinica tra una settimana e di dimettere il paziente con antibiotici.
Il paziente ritorna qualche giorno dopo con un peggioramento del dolore e un drenaggio dal sito. Aveva un’area più grande di gonfiore e la pelle sovrastante era ora pastosa. L’esame della sua prima visita ha mostrato che a causa di un errore di comunicazione durante l’uscita, il paziente era stato dimesso senza antibiotici. La chirurgia generale è stata nuovamente consultata e il paziente è stato portato in sala operatoria. È stato rivisto per ascessi ricorrenti dovuti alla formazione di una fistola.
Discussione del caso
Questo caso evidenzia i pericoli delle consegne, con una mancanza per la prescrizione di antibiotici. Ma lascerò questa ampia discussione per un’altra volta e mi concentrerò invece sugli ascessi perianali e perirettali. Discutere la gestione di questi ascessi la fa sembrare semplice, ma quando hai un paziente di fronte a te, lo è meno.
Gli ascessi perianali iniziano con un’infezione della cripta anale, di solito polimicrobica. Un ascesso perianale si verifica quando l’infezione scende fino alla pelle perianale, manifestandosi come una massa superficiale e tenera vicino all’ano. Quando l’infezione si estende a qualsiasi altro spazio – intersfinterico, ischiorettale o sopralavorativo – si ha un ascesso perirettale1. Questa è una delle poche situazioni rimaste in cui l’esame rettale digitale (DRE) è fondamentale, poiché un ascesso intersfinterico o sopralavorativo può avere pochi o nessun reperto esterno ma essere palpabile al DRE. L’ascesso perianale isolato è l’unico tipo di ascesso che può essere adeguatamente trattato in ED2. Il rinvio chirurgico è importante a causa della frequente formazione di fistole. Infatti, si raccomanda di fare l’incisione il più vicino possibile all’ano in modo che, se si forma una fistola, sarà il più breve possibile3. Gli ascessi perirettali devono essere drenati dai chirurghi in sala operatoria. Come si fa a capire se ce n’è uno? Generalmente, questi ascessi sono associati a sintomi più sistemici. Intersfinterico e soprasfinterico non sono visibili esternamente, quindi l’imaging è fondamentale sia per la diagnosi che per determinare l’estensione dell’infezione.
Che dire degli antibiotici?
Gli antibiotici non sono necessari per gli ascessi perianali semplici in pazienti sani. Anche il confezionamento della cavità dell’ascesso non si è dimostrato utile3. Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati ai pazienti ad alto rischio di complicazioni come i pazienti anziani, diabetici, immunodepressi, con cellulite significativa che circonda la sede e quelli con sintomi sistemici. Infatti, alcuni autori raccomandano la somministrazione di antibiotici per via endovenosa, il consulto chirurgico e il ricovero per questo gruppo2. È plausibile per tutti i pazienti? L’imaging, tipicamente una TC con contrasto IV, dovrebbe essere eseguita nella maggior parte di questi pazienti per determinare se è presente un ascesso perirettale, nel qual caso è indicato il ricovero e il drenaggio in sala operatoria. Un paziente diabetico o anziano senza segni sistemici di malattia e con un buon follow-up potrebbe essere dimesso con antibiotici orali, come amoxicillina-clavulanato o ciprofloxacina/metronidazolo1, e chiare istruzioni di tornare se peggiora.
Punti da portare a casa
- Gli ascessi perianali semplici possono essere drenati in ED con rinvio alla chirurgia.
- La preoccupazione per l’ascesso perirettale giustifica la diagnostica per immagini, di solito CT con contrasto IV.
- Gli ascessi perirettali devono essere drenati in sala operatoria.
- Dare gli antibiotici per i pazienti che sono ad alto rischio di complicazioni.
Caso 2 – Pneumomediastino
Una donna di 50 anni con PMH di cancro con metastasi polmonari ha presentato con dolore al petto e dispnea. La sua frequenza cardiaca era 112, ma aveva segni vitali altrimenti normali, compresa la saturazione dell’ossigeno. L’esame fisico era irrilevante, tranne la tachicardia, che era presente anche sull’ECG come tachicardia sinusale. Stava prendendo rivaroxaban come prescritto. CMC, BMP e troponina erano invariati rispetto alla sua linea di base. Una CXR è stata ottenuta a causa del dolore al petto e della dispnea, e la lettura preliminare da parte dello specializzando in radiologia era invariata rispetto alla precedente CXR di due settimane fa. Le sono stati somministrati ulteriori antidolorifici ed è stata dimessa a casa con una diagnosi di dolore toracico da lesioni metastatiche.
Dodici ore dopo la paziente è stata richiamata per una CXR anormale, in particolare per la presenza di pneumomediastino. I suoi segni vitali e l’esame erano simili, con un’ulteriore storia di tosse in peggioramento. Si devono ordinare ulteriori test o trattamenti? Quale dovrebbe essere la disposizione del paziente in questo momento?
Discussione del caso
Questo è un altro promemoria per guardare tutte le vostre radiografie! Per quelli nei centri accademici, si può avere più esperienza nella lettura delle CXR rispetto allo specializzando del turno di notte. Lo pneumomediastino può essere spontaneo o secondario a una malattia polmonare sottostante (cioè asma, BPCO), trauma, neoplasia, tosse o soffocamento prolungati o lesioni iatrogene4. I sintomi tipici sono il dolore toracico e la mancanza di respiro, come evidenziato dal nostro paziente, ma la condizione può anche presentarsi con cambiamenti di voce, aria sottocutanea, e l’elusivo segno di Hamman – un suono scricchiolante con il ciclo cardiaco. Il paziente molto sfortunato può presentare in modo simile al tamponamento, poiché l’aria può comprimere il ritorno venoso al cuore, ma la maggior parte dei pazienti è emodinamicamente stabile4.
La lettura finale di radiologia suggerisce CT petto se clinicamente indicato. Lo è? Per questa paziente con una probabile causa del suo pneumomediastino – storia di malignità con tosse frequente – è improbabile che ulteriori test aiutino. Per un paziente con una causa traumatica o un’eziologia non completamente definita, la TC aiuterebbe ad escludere altri problemi che richiedono un intervento come una lesione esofagea5. Se la diagnosi o la causa non è chiara, la TC del torace può essere utile6.
Il trattamento è conservativo. Devono essere forniti analgesici per trattare il dolore e deve essere tentata la soppressione della tosse. Inoltre, il paziente deve essere consigliato di evitare le manovre di Valsalva. L’ossigenoterapia è spesso somministrata per accelerare l’assorbimento dell’aria mediastinica4. Non ci sono chiare raccomandazioni basate sull’evidenza per la disposizione. I pazienti con lesioni traumatiche saranno probabilmente ricoverati in osservazione. I pazienti instabili richiedono un consulto di chirurgia toracica per una possibile VATS, e il paziente che cade può anche aver bisogno di una toracotomia4. Spontaneo, e altri pazienti non traumatici, possono essere mandati a casa se sono stabili Questa è un’altra opportunità per il processo decisionale condiviso.
Take Home Points
- Leggi le tue radiografie.
- Si raccomanda un trattamento conservativo per i pazienti emodinamicamente stabili con pneumomediastino.
- Considerare la TC del torace per le lesioni traumatiche che causano pneumomediastino.