Questo articolo fa parte della nostra serie globale sui sistemi sanitari, esaminando i diversi sistemi sanitari di tutto il mondo. Leggi gli altri articoli della serie qui.
Il sistema sanitario del Canada è un punto di orgoglio canadese. Lo sosteniamo come una caratteristica nazionale che definisce e un esempio di ciò che ci rende diversi dagli americani. Il sistema è stato sostenuto nella sua forma attuale, più o meno, dai partiti di tutti gli schieramenti politici – per quasi 50 anni.
Il nostro team alla Queen’s University School of Policy Studies Health Policy Council è un team di esperti e affermati leader dell’assistenza sanitaria in economia sanitaria, pratica clinica, educazione, ricerca e politica sanitaria. Studiamo, insegniamo e commentiamo la politica sanitaria e il sistema sanitario da molteplici prospettive.
Sebbene sia molto apprezzato, il sistema sanitario canadese è costoso e deve affrontare diverse sfide. Queste sfide saranno solo esacerbate dal cambiamento del panorama sanitario in una società che invecchia. È necessaria una forte leadership per spingere il sistema verso un futuro sanitario sostenibile.
Un modello nazionale di assicurazione sanitaria
Le radici del sistema canadese affondano nel Saskatchewan, quando il governo di sinistra della Co-operative Commonwealth Federation (CCF) dell’allora premier Tommy Douglas stabilì per primo un programma provinciale di assicurazione sanitaria. Questo copriva l’ospedale universale (nel 1947) e poi i costi dei medici (nel 1962). I costi furono condivisi 50/50 con il governo federale per gli ospedali a partire dal 1957 e per i medici nel 1968.
Questo nuovo modello ispirò una feroce opposizione da parte dei medici e dei gruppi assicurativi, ma si dimostrò estremamente popolare tra la gente del Saskatchewan e altrove. Per tutti gli anni ’60, i successivi governi provinciali e territoriali adottarono il “modello Saskatchewan” e nel 1972 il Territorio dello Yukon fu l’ultima giurisdizione sub-nazionale ad adottarlo.
Leggi questo articolo in francese: Système de santé canadien : un bilan en demi-teinte
Nel 1968, il National Medical Care Insurance Act è stato implementato, in cui il governo federale ha accettato di contribuire al 50 per cento al costo dei piani assicurativi provinciali. Nel 1984 il Canada Health Act mise fuori legge la fatturazione diretta dei pazienti complementare ai pagamenti dell’assicurazione ai medici.
I cinque principi fondamentali del sistema canadese erano ora stabiliti: universalità (tutti i cittadini sono coperti), completezza (tutti i servizi ospedalieri e medici essenziali dal punto di vista medico), portabilità (tra tutte le province e territori), amministrazione pubblica (dell’assicurazione finanziata pubblicamente) e accessibilità.
Negli ultimi 50 anni, il sistema sanitario canadese è rimasto essenzialmente invariato nonostante le numerose pressioni.
Lunghi tempi di attesa
La qualità del sistema sanitario canadese è stata messa in discussione, tuttavia, per diversi anni consecutivi dal Commonwealth Fund con sede negli Stati Uniti. Questa è un’organizzazione altamente rispettata e non partigiana che annualmente classifica i sistemi sanitari di 11 nazioni. Il Canada è arrivato nono o decimo per diversi anni consecutivi.
Una sfida per l’assistenza sanitaria canadese è l’accesso. La maggior parte dei canadesi hanno tempestivamente DeepL a cure di livello mondiale per problemi urgenti ed emergenti come attacchi di cuore, ictus e cure per il cancro. Ma per molti problemi meno urgenti in genere aspettano anche molti mesi o addirittura anni.
I pazienti che hanno bisogno di una sostituzione dell’anca o del ginocchio, di un’operazione alla spalla o alla caviglia, di un intervento alla cataratta o di una visita con uno specialista per un consulto, spesso aspettano molto più a lungo di quanto sia raccomandato. Anche molti anziani che non sono malati acuti aspettano negli ospedali l’assegnazione a una struttura di assistenza a lungo termine, per mesi e, a volte, anni.
E non è solo l’accessibilità il problema. Rispetto alle misure di efficacia, sicurezza, coordinamento, equità, efficienza e centralità del paziente, il sistema canadese è classificato dal Commonwealth Fund come mediocre nel migliore dei casi. Abbiamo un costoso sistema di assistenza sanitaria che è chiaramente sotto-performante.
Un paesaggio di malattia cronica
Come è possibile che il Canada sia passato da un leader mondiale a un performer medio (o forse addirittura inferiore) del pacchetto?
Il Canada e i canadesi sono cambiati, ma il nostro sistema sanitario non si è adattato. Negli anni ’60, i bisogni di assistenza sanitaria erano in gran parte per il trattamento di malattie e ferite acute. Il modello dell’ospedale e del medico si adattava bene a questa realtà.
Oggi, tuttavia, il panorama sanitario è sempre più caratterizzato da malattie croniche. Diabete, demenza, insufficienza cardiaca, malattie polmonari croniche e altre condizioni croniche caratterizzano il profilo sanitario di molti anziani canadesi.
Gli ospedali sono ancora necessari, per essere sicuri. Ma la popolazione ha sempre più bisogno di soluzioni basate sulla comunità. Abbiamo bisogno di “deospedalizzare” il sistema in qualche misura, in modo da poter offrire assistenza ai canadesi nelle case o nei luoghi della comunità. I costosi ospedali non sono un posto per gli anziani con malattie croniche.
Un’altra grande sfida per l’assistenza sanitaria canadese è il ristretto ambito dei servizi coperti dai piani assicurativi provinciali. La “completezza” della copertura, infatti, si applica solo ai servizi medici e ospedalieri. Per molti altri servizi importanti, comprese le cure dentistiche, i farmaci fuori dall’ospedale, l’assistenza a lungo termine, la fisioterapia, alcuni servizi di assistenza domiciliare e molti altri, la copertura è fornita da un mix di assicurazioni private e pubbliche e da pagamenti di tasca propria che vanno oltre la portata di molti canadesi a basso reddito.
E questo per non parlare dei determinanti sociali della salute, come la sicurezza alimentare, l’alloggio e il reddito. Nessuno di questi è mai stato considerato parte del “sistema” sanitario, anche se sono altrettanto importanti per la salute dei canadesi quanto lo sono i medici e i servizi ospedalieri.
Popolazione che invecchia, costi crescenti
Il sistema sanitario del Canada è soggetto a numerose pressioni.
Prima di tutto, i governi federali che si sono succeduti hanno effettivamente ridotto i loro contributi in denaro dalla fine degli anni ’70, quando i punti fiscali sono stati trasferiti alle province e ai territori. Molti si preoccupano che se la quota federale continua a diminuire come previsto, diventerà sempre più difficile raggiungere gli standard nazionali. Il governo federale potrebbe anche perdere l’autorità morale per far rispettare il Canada Health Act.
Una seconda sfida è stata il costo crescente dell’assicurazione ospedaliera universale. Come la crescita economica è aumentata e diminuita nel tempo, i governi hanno aumentato i loro bilanci sanitari a tassi diversi. Nel 2016, la spesa totale per la salute ammontava a circa l’11,1 per cento del PIL (prodotto interno lordo); nel 1975, era circa il 7 per cento del PIL.
In totale, la spesa totale per l’assistenza sanitaria in Canada ammonta ora a oltre 6.000 dollari (4.790 dollari) per cittadino. Rispetto ai paesi comparabilmente sviluppati, il sistema sanitario canadese è decisamente sul lato costoso.
L’invecchiamento della popolazione canadese applicherà un’ulteriore pressione al sistema sanitario nei prossimi anni, quando la generazione Baby Boom entrerà nella terza età. Nel 2014, per la prima volta nella nostra storia, c’erano più anziani che bambini in Canada.
Il fatto che più canadesi vivano più a lungo e più sani che mai è sicuramente un risultato straordinario per la nostra società, ma presenta alcune sfide economiche. In media, costa di più fornire assistenza sanitaria agli anziani.
Inoltre, alcune province (le province atlantiche, Quebec e British Columbia in particolare) stanno invecchiando più velocemente delle altre. Questo significa che queste province, alcune delle quali affrontano le prospettive di una crescita economica molto modesta, saranno ancora più sfidate a tenere il passo con l’aumento dei costi sanitari nei prossimi anni.
Azioni che possiamo prendere ora
Il fallimento del nostro sistema di adattarsi alle mutevoli esigenze dei canadesi ci ha lasciato con un sistema sanitario molto costoso che fornisce risultati mediocri. I canadesi dovrebbero avere un sistema sanitario che sia veramente degno della loro fiducia. Ci sono quattro passi chiari che potrebbero essere fatti per raggiungere questo obiettivo:
Integrazione e innovazione
Le parti interessate alla sanità in Canada funzionano ancora in silos. Gli ospedali, l’assistenza primaria, l’assistenza sociale, l’assistenza domiciliare e l’assistenza a lungo termine funzionano tutti come entità a sé stanti. C’è una scarsa condivisione delle informazioni e un fallimento generale nel servire i pazienti comuni in modo coordinato. Assicurare che il paziente sia al centro – indipendentemente da dove o da chi viene servito – porterà a un’assistenza migliore, più sicura, più efficace e meno costosa. Gli investimenti nei sistemi informativi saranno la chiave per il successo di questi sforzi.
Maggiore responsabilità
Quelli che servono i canadesi per i loro bisogni di assistenza sanitaria devono passare a modelli di responsabilità focalizzati sui risultati piuttosto che sui risultati. La qualità e l’efficacia dovrebbero essere premiate piuttosto che la quantità di servizio fornito. L’allineamento degli obiettivi professionali, dei pazienti e del sistema assicura che tutti tirino i remi nella stessa direzione.
Allargare la definizione di completezza
Sappiamo che molti fattori influenzano la salute dei canadesi oltre alle cure dei medici e agli ospedali. Allora perché il nostro sistema sanitario “universale” limita la sua copertura ai servizi dei medici e degli ospedali? Un piano che cerca l’equità sanitaria distribuirebbe il suo investimento pubblico su una gamma più ampia di servizi. Una spinta per la farmacoterapia universale, per esempio, è attualmente in corso in Canada. Una migliore integrazione dei servizi sanitari e sociali servirebbe anche ad affrontare più efficacemente i determinanti sociali della salute.
L’audace leadership
L’audace leadership sia del governo che del settore sanitario è essenziale per colmare le lacune e rompere le barriere che hanno radicato lo status quo. I canadesi devono accettare che cercare miglioramenti e cambiamenti non significa sacrificare i nobili ideali su cui è stato fondato il nostro sistema. Al contrario, dobbiamo cambiare per onorare e mantenere quegli ideali. I nostri leader non dovrebbero avere paura di fissare obiettivi aspirazionali.