Rilassamento ventricolare sinistro anomalo in pazienti con sindrome del QT lungo

Abbiamo letto con grande interesse il recente rapporto di Haugaa et al.1 e l’editoriale di accompagnamento di De Ferrari e Schwartz2 sull’associazione tra ripolarizzazione ventricolare anomala e disfunzione meccanica (contrazione prolungata e/o funzione diastolica alterata) in pazienti con sindrome del QT lungo (LQTS). Siamo stati particolarmente interessati dalla dichiarazione di Haugaa et al.1 che ‘questi risultati implicano una compromissione della funzione diastolica in un certo numero di portatori sintomatici di mutazioni LQTS’. In linea con questo punto di vista, Moss et al.3 anche collegato la ripolarizzazione ventricolare prolungata in pazienti LQT3 (SCN5A-ΔKPQ mutazione) con rallentato rilassamento ventricolare sinistro (LV).3 In questi pazienti, il QTc medio era 578 ± 55 ms, il tempo di rilassamento isovolumico del LV (IVRT) era 125 ± 27 ms, il tempo di decelerazione dell’onda E mitrale era 289 ± 80 ms e la velocità dell’onda E mitrale era 57 ± 8 ms, suggerendo una disfunzione diastolica minore.3 L’accorciamento dell’intervallo QTc di 26 ± 3 ms con ranolazina, un farmaco che inibisce la corrente tardiva del Na, ha portato a un significativo accorciamento (13%) dell’IVRT, una diminuzione del 22% del tempo di decelerazione dell’onda E mitrale e un aumento del 25% della velocità dell’onda E mitrale.3 Nei pazienti con LQT3, bradicardia può proteggere i loro cuori dallo sviluppo di disfunzione diastolica evidente.

Similmente, in un modello animale che imita LQT2, abbiamo osservato che il prolungamento della durata del potenziale d’azione monofasico LV (APD) e intervallo QTc causato dal bloccante IKr clofilium era associato con un ritardo nel rilassamento LV (dati non pubblicati). Questo risultato è coerente con quelli riportati nei miociti LV isolati da fallire cuori canini e umani dove il prolungamento di APD è accompagnato da anormali transienti intracellulari Ca2 + e contrazioni twitch che sono caratterizzati da una componente fasica (spike) e tonica (domelike).4,5 Simile ai risultati dello studio di Moss,3 l’accorciamento dell’APD di questi miociti in crisi sopprime gli EAD e abroga la componente tonica dei transienti intracellulari di Ca2+ e la contrazione twitch senza influenzare la componente fasica.4

La contrazione prolungata/sistole e il rilassamento ritardato possono anche influenzare il flusso sanguigno miocardico. Il flusso sanguigno coronarico è minimo durante la sistole e raggiunge un massimo durante la fase di rilassamento iniziale che coincide con il periodo IVRT. Direttamente rilevante per questo problema è il lavoro del gruppo di Mayet che utilizza l’analisi dell’intensità delle onde del flusso sanguigno coronarico. Hanno dimostrato che durante il rilassamento ventricolare l’alleggerimento della compressione miocardica della microcircolazione coronarica genera un'”onda di aspirazione viaggiante all’indietro” che diventa il motore dominante dell’aumento del flusso sanguigno coronarico in diastole.6 Questa onda generata dal rapido rilassamento ventricolare attira il sangue nella microcircolazione. Pertanto, è ipotizzabile che i pazienti con ripolarizzazione ventricolare prolungata abbiano una ridotta “onda di aspirazione” e quindi un ridotto flusso coronarico diastolico. Questa condizione può anche applicarsi alle malattie acquisite in cui la ripolarizzazione ventricolare è rallentata (ad esempio, insufficienza cardiaca e ipertrofia ventricolare sinistra).

In sintesi, siamo d’accordo con De Ferrari e Schwartz che le prove si stanno accumulando che la ripolarizzazione ventricolare anormale a causa di canalopatie ioniche può non solo causare una ‘pura malattia elettrica’, ma colpisce anche la funzione contrattile e forse compromette la perfusione miocardica. Se una perfusione miocardica compromessa contribuisca ai sintomi o al rischio di eventi cardiaci nei pazienti con LQTS rimane da stabilire.