L’endometriosi è una causa rara di disturbi funzionali degli arti inferiori. L’endometriosi infiltrante il nervo sciatico causa spesso una sciatica ciclica. Da quando Schlicke ha riportato il primo caso di sciatica indotta da endometriosi nel 1946, sono stati riportati più di 70 casi. La maggior parte dei casi ha avuto prove istopatologiche di infiltrazione del nervo sciatico. Tuttavia, il caso qui riportato riguardava solo una cisti endometriosica che comprimeva il nervo sciatico dalla fossa otturatoria sinistra fino all’esterno della pelvi attraverso il forame sciatico maggiore sinistro. Per quanto ne sappiamo, non sono stati riportati casi simili in letteratura.
Le donne con sintomi di sciatica tipica e/o di disfunzione unilaterale dell’arto inferiore di solito visitano prima la clinica ortopedica. Tuttavia, quando le donne lamentano contemporaneamente dismenorrea, soprattutto quando la sciatica è anche ciclica e si verifica durante i periodi mestruali, i chirurghi ortopedici dovrebbero considerare l’endometriosi che coinvolge il nervo sciatico. Nel nostro caso, il dolore della paziente era occasionale all’inizio della formazione della cisti endometriosica. Quando si è verificato il sanguinamento ciclico del tessuto endometriale all’interno della cisti e il liquido si è accumulato gradualmente, la cisti è diventata sempre più grande, comprimendo progressivamente il nervo sciatico. Di conseguenza, il dolore divenne sempre più intenso, con un intervallo di assenza di dolore che si accorciava gradualmente fino a diventare, dopo alcuni mesi, persistente. Fortunatamente, è stata introdotta tempestivamente nel nostro reparto quando gli esami di imaging hanno rivelato una cisti che passava attraverso il forame sciatico maggiore. Ancora più importante, è stato eseguito un trattamento adeguato, evitando danni permanenti al nervo sciatico sinistro.
La fisiopatologia dell’endometriosi è ancora poco compresa ma sembra essere multifattoriale. La teoria del “segno della tasca” è stata proposta ed è stata accettata da alcuni studiosi sulla base della teoria retrograda di Sampson. Si ritiene che esista un diverticolo peritoneale che permette al tessuto endometriale ectopico di migrare verso il nervo sciatico. Poiché il colon rettosigmoideo si trova nella pelvi sinistra, forma una barriera naturale per proteggere gli organi e i tessuti pelvici sinistri dall’infiltrazione delle cellule endometriali. Di conseguenza, il coinvolgimento del lato destro del nervo sciatico è riportato più frequentemente. Tuttavia, in questo caso, la cisti endometriosica era localizzata sul lato sinistro, suggerendo che altri potenziali meccanismi patogenetici possono essere più importanti. Un ematometra nell’utero sinistro è stato trovato prima dell’intervento, suggerendo che la mestruazione retrograda attraverso la tuba di Falloppio sinistra può essersi verificata. Non sono state trovate altre lesioni endometriosiche nel resto della pelvi. Pertanto, possiamo escludere la diffusione della malattia attraverso l’approfondimento dalla tasca di Douglas o dal peritoneo pelvico. Questo caso potrebbe confermare la teoria delle “metastasi linfatiche e vascolari” di Halban, o la “teoria neurale” di Possover, secondo cui l’endometriosi potrebbe sorgere nel retroperitoneo dalla disseminazione linfatica, neurale ed ematogena delle cellule endometriali.
I danni vascolari (come una piccola ferita o un intervento chirurgico) potrebbero portare alla migrazione ematologica dell’endometriosi, specialmente in pazienti senza altre sedi di endometriosi. Il reflusso di sangue mestruale è l’incentivo dell’endometriosi. I detriti endometriali retrogradi penetrano ogni mese nei tessuti e negli organi vicini, dove scatenano localmente una reazione infiammatoria e immunologica. Le pazienti con endometriosi del nervo sciatico di solito soffrono di sciatica periodica, che a volte inizia 1 o 2 giorni prima o dopo il primo giorno di mestruazioni. Il dolore è intenso e ha un intervallo senza dolore all’inizio. Ma, con il passare del tempo, può essere progressivo e diventare infine permanente.
E’ chiaro che l’endometriosi affligge le donne in modi diversi per quanto riguarda il tipo e la gravità dei sintomi, quanto gravemente è colpita la pelvi, e l’effetto sulla salute e la qualità della vita. Pertanto, il trattamento deve essere selezionato individualmente per ogni donna, prendendo in considerazione altri fattori come l’età, la risposta al trattamento precedente, il tasso di complicazioni chirurgiche e il desiderio di gravidanza. In questo caso, ottenere la rimozione completa della cisti endometriosica e il sollievo della compressione del nervo sciatico sinistro erano di pari importanza. Sia i ginecologi che i chirurghi ortopedici pensavano che la rimozione chirurgica della cisti fosse necessaria, ma la selezione dell’approccio chirurgico sembrava essere una sfida difficile. La resezione laparoscopica della parte intrapelvica della cisti e la neurolisi del nervo sciatico potevano essere ottenute da ginecologi ben addestrati e familiari con la (neuro)anatomia pelvica. L’approccio tradizionale per esporre il nervo sciatico è la chirurgia aperta transglutea; tuttavia, l’incisione è lunga e l’incidenza di complicazioni perioperatorie è relativamente alta. Sulla base della conoscenza e dell’abilità nella linfoadenectomia ilioinguinale extraperitoneale laparoscopica, abbiamo proposto un tentativo audace e creativo basato sulla laparoscopia transglutea per resecare la parte extrapelvica della cisti lungo lo spazio tra il nervo sciatico e i tessuti circostanti. Anche se era difficile e rischioso, ci siamo riusciti. Nessuna complicazione intraoperatoria o postoperatoria si è verificata in questo caso. La tecnica combinata di laparoscopia transaddominale e transglutea si è dimostrata fattibile. Le osservazioni di follow-up a breve e lungo termine della paziente hanno mostrato un rapido recupero dall’intervento, una bassa incidenza di complicazioni perioperatorie e, soprattutto, un buon effetto del trattamento (sollievo dal dolore persistente e recupero funzionale dell’arto inferiore).
Quando una donna si lamenta di un’inspiegabile sciatica unilaterale, specialmente una donna che soffre anche di dismenorrea, l’endometriosi del nervo sciatico dovrebbe essere considerata una potenziale eziologia. I pazienti sono comunemente mal diagnosticati perché sono spesso inviati a chirurghi ortopedici, neurologi o neurochirurghi. La TAC, la risonanza magnetica e l’ecografia transvaginale/transrettale sono importanti per la diagnosi. L’escissione completa della lesione endometriosica e un’adeguata neurolisi (o decompressione) del nervo sciatico sono estremamente importanti. La cooperazione multidisciplinare di ginecologi esperti in possesso di una formazione adeguata in chirurgia (neuro)pelvica laparoscopica e di chirurghi (neuro)ortopedici dovrebbe guadagnare interesse all’interno del campo medico, dato che questa condizione colpisce più pazienti di quanto ci rendiamo conto.