DISCUSSIONE
Dal primo rapporto di FMTS descritto da Kleihauer 14 i casi riportati in letteratura sono aumentati notevolmente data la rilevanza clinica di questa patologia. I fattori predisponenti che sono stati postulati includono la pre-eclampsia15, procedure diagnostiche invasive come l’amniocentesi, la cordocentesi e la biopsia dei villi coriali 16,17, traumi addominali 18-20, tumori della placenta 15, e manovre come la versione cefalica esterna 21,22. Tuttavia, più dell’80% dei casi sembra essere di eziologia incerta, rendendo difficile una diagnosi e un intervento tempestivi.
Non c’erano fattori di rischio nei due casi clinici qui riportati. Entrambe le madri avevano gravidanze fisiologiche ben controllate e la diagnosi precoce della trasfusione feto-materna non è stata possibile fino a quando l’anemia fetale è stata associata a manifestazioni cliniche di compromissione ipossica. Infatti, in diverse pubblicazioni il segno clinico più frequentemente riportato (>35%) è la diminuzione o l’assenza di movimenti fetali 11,23.
Nella letteratura nazionale pubblicata, vale la pena menzionare il lavoro pubblicato da Pérez-Moneo 24, in cui si riporta un caso di STFM che presenta un fattore di rischio identificabile, come la versione esterna. Questo ci porta a pensare che di fronte a procedure ostetriche invasive, è importante mantenere un alto grado di sospetto per individuare questa patologia.
In relazione alla diagnosi di questa patologia, si utilizzano due strumenti: l’ecografia doppler 23,25 e il laboratorio 26,27. L’ecografia Doppler è un metodo non invasivo in grado di rilevare in utero le manifestazioni fetali di anemia secondaria alla STFM. Utilizza la misurazione del picco sistolico dell’arteria cerebrale media, un valore che, secondo tabelle standardizzate, permette di stimare l’entità dell’anemia. Teoricamente, un picco sistolico MCA maggiore di 1,5 MoM (multipli della mediana) implica una significativa anemia fetale. È importante menzionare che questa tecnica è legata all’esperienza dell’operatore e ha un tasso di falsi positivi di circa il 12% 23. Nel caso clinico 2, il picco sistolico era di 115 cm/s, un valore superiore a 1,5 MoM, coerente con una grave anemia fetale.
In laboratorio, vengono utilizzate diverse tecniche. Questi possono essere classificati come test qualitativi, test Rosette, e test quantitativi, come il test Kleihauer-Betke e la citometria a flusso. Il test Rosette è un test osservazionale che rileva, tramite l’aggiunta di immunoglobulina anti-D a un campione di sangue materno, la presenza di cellule fetali RH(+) che circolano nel sangue materno RH(-). Gli anticorpi agglutinano gli eritrociti RH(+) fetali, che sono disposti in piccoli ammassi a forma di rosetta, un aspetto microscopico che dà il nome al test. La sua principale limitazione è proprio la necessità di incompatibilità di gruppo materno-fetale per fare la diagnosi. 28.
Il test Kleihauer Betke, invece, è un test quantitativo che cerca la presenza di emoglobina F (fetale) nel sangue materno. Il test si basa sulla resistenza fisiologica di questo tipo di emoglobina, presente all’interno dell’eritrocita fetale, alla diluizione in un mezzo acido. L’emoglobina materna manca di questa resistenza alla diluizione acida, così che quando il sangue materno con globuli rossi fetali (il prodotto di una presunta trasfusione feto-materna) è esposto al mezzo acido, solo l’emoglobina fetale rimane illesa. Questo permette all’operatore di identificare la proporzione di globuli rossi fetali nel sangue materno, stimando con complesse formule matematiche la quantità di sangue fetale (in millilitri) trasfuso.12,17,29,30. La principale limitazione del metodo sta nella sua complessità. Richiede la manipolazione da parte di un operatore esperto e l’osservazione microscopica diretta mentre si conta manualmente la proporzione di eritrociti con emoglobina F campo per campo. In entrambi i casi presentati, il volume di sangue trasfuso è superiore a 30 ml, un valore proposto come sufficiente per considerare la trasfusione feto-materna come massiva. Il caso numero 1 ha presentato un’emorragia stimata di circa 300 ml, che probabilmente spiega l’esito fetale osservato.
La citometria a flusso, invece, è un’alternativa automatizzata e non dipendente dall’operatore che permette di quantificare la quantità di sangue trasfuso mediante un meccanismo di fluorescenza. Si tratta di un test rapido, che permetterebbe di fare una diagnosi in situazioni urgenti. Il suo svantaggio, tuttavia, sta nella limitata disponibilità di questa risorsa nella pratica clinica di routine. 28.
Una volta stabilita la diagnosi di FMTS, il medico deve basare il suo comportamento su molteplici variabili, tra cui l’età gestazionale, lo stato fetale, la disponibilità di un’unità neonatale adeguata, tra le altre. Indubbiamente, l’interruzione della gravidanza è l’indicazione se la gravidanza è vicina al termine 9. Quando la gravidanza è lontana dal termine e c’è una compromissione emodinamica fetale, il miglior strumento terapeutico è la trasfusione di sangue al feto, una procedura che non è priva di complicazioni.