Sintomi diversi dal dolore toracico possono essere importanti nella diagnosi di “Ischemia silenziosa”, o “I suoni del silenzio”

Presentazione del caso: Nel 2001, su un test di routine, un uomo di 58 anni con una storia familiare di malattie cardiache aveva un livello di colesterolo superiore alla norma e la pressione alta. La sua raccomandazione medica era di mangiare meno fast food e di prendere un farmaco anticolesterolo, che è stato interrotto quando il suo livello di colesterolo è diventato più basso. Il suo problema di pressione sanguigna è stato trattato con successo. Il suo test da sforzo ha avuto successo, e ha iniziato a fare esercizio 2 o 3 volte a settimana, oltre ad adottare la South Beach Diet. Il paziente non ha lamentato dolore al petto e non è stato raccomandato alcun ulteriore test diagnostico cardiaco. Un’acuta mancanza di respiro e un lieve dolore al petto nel 2004 hanno richiesto un angiogramma coronarico, che ha reso necessario un immediato intervento chirurgico di quadruplo bypass. Il paziente ha poi espresso la sua opinione che le persone con storia familiare, colesterolo alto e pressione alta dovrebbero prendere in considerazione un angiogramma anche se non hanno sintomi.

Sfondo

Si stima che negli Stati Uniti oggi, tra 2 e 3 milioni di persone con malattia coronarica stabile (CAD) hanno prove di ischemia asintomatica. È accettato che il ≈20% delle morti cardiache non improvvise e quasi la metà delle morti cardiache improvvise si verificano con CAD preesistente ma non diagnosticata.1 Un importante obiettivo della cardiologia clinica contemporanea, quindi, dovrebbe essere la scoperta della malattia silenziosa e quindi insospettabile, con la speranza di ridurre così l’incidenza di eventi cardiovascolari o addirittura la morte in individui suscettibili. Con questo in mente, l’American Heart Association Prevention V Conference2 ha proposto l’uso di test in ufficio e ulteriori procedure non invasive in pazienti selezionati.

È ormai accettato che la presenza di 1 o più dei classici fattori di rischio di CAD, anche senza dolore toracico tipico, e viceversa, il dolore toracico tipico anche senza fattori di rischio richiede una valutazione cardiaca. C’è preoccupazione, tuttavia, per quelle persone relativamente più giovani che non hanno fattori di rischio diagnosticati e che non presentano dolore al petto. Ci sono altre manifestazioni soggettive che possono essere un sintomo di aterosclerosi coronarica subclinica che induce un’ischemia miocardica? Esistono espressioni diverse dal dolore che devono assolutamente richiamare l’attenzione del paziente, del medico di base e, ancor più, del cardiologo clinico sulla possibilità della presenza di un’ischemia miocardica silente, che richiede ulteriori test?

Dispnea

La dispnea è spesso considerata da un medico come un segnale d’allarme non grave; potrebbe essere spacciata per uno sforzo fisico eccessivo, un’eccitazione emotiva, o anche come il risultato di una condizione polmonare forse indotta dal fumo. Una connessione diretta tra la dispnea e un miocardio ischemico non è pienamente riconosciuta, e più frequentemente, questo sintomo è considerato legato all’insufficienza cardiaca. La dispnea da sola, senza dolore toracico, come chiaro segno di un test da sforzo positivo è stata descritta nel 1968 da Phibbs e collaboratori,3 che hanno riscontrato questo sintomo da solo nel 25,6% dei pazienti al momento di un test da sforzo positivo all’ECG, mentre il classico dolore anginoso era avvertito solo dal 17,3% degli esaminati. In un’ampia serie di pazienti inviati per la valutazione della dispnea,4 il 42% con questo sintomo da solo aveva un’ischemia all’ecocardiografia da sforzo contro il 19% che aveva dolore al petto. Durante un follow-up di 3 anni, la morte e l’infarto non fatale si sono verificati significativamente più spesso nei pazienti con dispnea che in quelli senza. L’iperventilazione può anche essere un “suono del silenzio”, perché è stato incluso tra i sintomi atipici valutati in una popolazione anziana per una CAD angiografica e non era diverso dal tipico dolore anginoso per predire la presenza di CAD in entrambi i sessi.5

L’affanno da solo può essere il sintomo di presentazione anche per la sindrome coronarica acuta ed è stato trovato presente nel 26% dei pazienti nella serie di dati EuroHeart.6 Brieger e collaboratori7 hanno scoperto che tra l’8,4% dei pazienti che si sono presentati senza dolore toracico, quasi la metà di loro aveva solo dispnea. I pazienti con dispnea o con altre presentazioni indolori di angina instabile avevano una maggiore morbilità e una mortalità più elevata. Noi8 abbiamo dimostrato che le manifestazioni atipiche della sindrome coronarica acuta, compresa la dispnea, diventano significativamente più frequenti con l’avanzare dell’età.

Dispnea nel paziente diabetico

I pazienti diabetici con mancanza di respiro come sintomo predominante avevano un esito significativamente peggiore e una maggiore probabilità di anomalie ischemiche sulla tomografia computerizzata a emissione di fotoni (SPECT) di perfusione rispetto a quelli che avevano una tipica angina pectoris o che erano asintomatici.9 Di Carli e Hachamovitch10 hanno discusso il dilemma dello screening per la CAD occulta tra i pazienti diabetici asintomatici e hanno sottolineato l’eccellente rendimento dei risultati SPECT anormali in presenza di dispnea. La dispnea da sforzo, tuttavia, è meno specifica per la diagnosi di ischemia nei pazienti con malattia renale cronica, come sottolineato da Gupta e collaboratori,11 perché può essere secondaria ad anemia, sovraccarico di volume e diversi altri fattori associati all’insufficienza renale.

Palpitazioni

La sensazione soggettiva del paziente di un battito cardiaco rapido, a volte irregolare, con un senso di tremore nel petto, sperimentando ciò che noi chiamiamo palpitazioni, può non essere riconosciuta dal medico come un’indicazione di ischemia miocardica. Questo nonostante la ben nota nozione che l’ischemia è un importante foriero di aritmie cardiache, principalmente della varietà ventricolare,12 soprattutto se si sospetta che un meccanismo vasospastico sia la causa dell’ischemia miocardica silente.13 Il monitoraggio ambulatoriale dell’ECG ha dimostrato un aumento delle aritmie durante gli episodi ischemici transitori14,15 e anche che l’accelerazione cardiaca di solito precede e spesso continua durante un episodio silente transitorio.16 Tresch e Aronow17 hanno sottolineato che l’aritmia cardiaca può essere una manifestazione dell’ischemia miocardica nei pazienti anziani. Ora sappiamo che le alterazioni strutturali si verificano nel miocardio transitoriamente ischemico.18 L’ipertrofia delle fibre muscolari e l’aumento del tessuto non muscolare interstiziale si sviluppano, soprattutto nello strato endocardico, e le proprietà elettrofisiologiche modificate del miocardio creano un ambiente incline alle aritmie con potenziale pericolo di vita. Wit e collaboratori19 hanno dimostrato le marcate influenze dell’ischemia miocardica sulle proprietà elettrofisiologiche della cellula miocardica. Sebbene questa associazione tra ischemia e aritmie appaia ovvia, non è documentato che la percezione di transitori battiti cardiaci rapidi o irregolari possa essere la sola espressione di un episodio ischemico altrimenti silente.

Fatica

Un paziente può lamentarsi di un’improvvisa limitazione della capacità di camminare e di sentirsi “improvvisamente debole”. Braunwald20 considera la fatica come “uno dei sintomi più comuni nei pazienti con funzione cardiovascolare compromessa” e anche “uno dei più aspecifici di tutti i sintomi”. Egli menziona, tuttavia, che la fatica può essere un sintomo “possibile” che può precedere o accompagnare un infarto miocardico acuto. Thadani21 sottolinea che il deterioramento della distanza a piedi di un paziente dovrebbe richiamare l’attenzione del medico sull’ischemia se associata a dolore toracico; senza dolore, tuttavia, questo reclamo indicherà di solito la diagnosi di insufficienza cardiaca. La fatica nei pazienti diabetici che sono altrimenti asintomatici richiede ulteriori test per la CAD, secondo le raccomandazioni dell’American Diabetes Association.22 Nonostante il fatto che la limitazione del flusso sanguigno coronarico che si traduce in ischemia miocardica è evidentemente un buon motivo per sentirsi “deboli”, testi autorevoli non menzionano la fatica come possibile espressione di un episodio ischemico transitorio.

Disfunzione erettile

Questo sintomo può essere un potenziale marcatore per identificare i pazienti diabetici che dovrebbero essere sottoposti a screening per la CAD silente; gli autori di uno studio su questo argomento23 suggeriscono anche che se si sospetta una CAD silente nei pazienti diabetici, soprattutto se sono presenti ulteriori fattori di rischio cardiovascolare, è necessario eseguire un ECG da sforzo prima di iniziare il trattamento della disfunzione erettile.

Genetica

Un altro importante “suono” della presenza di una CAD prematura può essere percepito dall’ascolto attento della storia familiare di una persona. Un forte segnale d’allarme può essere percepito dalla storia medica dei genitori di un paziente, e l’avvertimento è ancora più forte se il medico ascolta la storia medica dei fratelli del paziente. Nasir e collaboratori24 hanno studiato quasi 10.000 individui asintomatici, e la presenza di una malattia coronarica prematura in un genitore era associata nei maschi a una prevalenza del 64% di CAD e a una prevalenza ancora maggiore (78%) se un fratello aveva la malattia prematura. Le cifre corrispondenti nelle femmine erano 36% e 56%, rispettivamente. Questa e altre informazioni appena acquisite possono essere strumenti aggiuntivi per il punteggio di rischio familiare, applicabile allo screening della popolazione per identificare le famiglie a rischio che sono eventualmente suscettibili di intervento.25 Si può solo essere d’accordo con O’Donnell26 che anche se presto saranno disponibili test per la genotipizzazione o il sequenziamento del genoma per identificare le varianti genetiche associate alla malattia, un’accurata storia familiare avrà probabilmente ancora un ruolo importante nella pratica clinica per la previsione del rischio e la prevenzione.

Guida per il medico

Come ha sottolineato la Prevention V Conference,2 la valutazione del rischio inizia nello studio del medico. Mentre un paziente può fraintendere la causa e il significato di una sensazione cardiaca vaga o ambigua,27 all’orecchio del medico non devono sfuggire questi “suoni” di ischemia, perché questa condizione, se non diagnosticata, sicuramente prolungherà il periodo occulto della malattia, portando eventualmente a gravi conseguenze per il paziente. Poiché oggi sono disponibili molte nuove procedure diagnostiche per diagnosticare la CAD, esse dovrebbero essere applicate a un paziente anche in assenza di dolore precordiale se altri sintomi sono potenzialmente suggestivi di ischemia. Questi “suoni del silenzio” dovrebbero essere ascoltati da noi, anche se sono solo “sussurrati”. Non dovremmo mancare di usare le nostre possibilità diagnostiche e terapeutiche avanzate e non dovremmo lasciare che l’ischemia silenziosa “cresca come un cancro”.

Note