Spondilosi cervicale

Definizione/Descrizione

La spondilosi cervicale è un termine che comprende una vasta gamma di cambiamenti degenerativi progressivi che colpiscono tutti i componenti della colonna cervicale (es.e., dischi intervertebrali, articolazioni delle faccette, articolazioni di Luschka, legamenti flavi e lamine). È un processo naturale dell’invecchiamento e si presenta nella maggior parte delle persone dopo la quinta decade di vita. L’immagine a R mostra un collo affetto da spondilosi.

Nella colonna cervicale questo processo degenerativo cronico colpisce i dischi intervertebrali e le articolazioni delle faccette, e può progredire verso l’ernia del disco, la formazione di osteofiti, la degenerazione del corpo vertebrale, la compressione del midollo spinale o la mielopatia spondilotica cervicale.

I sintomi della spondilosi cervicale si manifestano come dolore e rigidità del collo e possono essere accompagnati da sintomi radicolari quando c’è compressione delle strutture neurali.

Il dolore al collo è una condizione diffusa, e la seconda lamentela più comune dopo il dolore lombare. Questa condizione è associata ad un significativo carico di malattia con sostanziale disabilità e costi economici,

Anche se l’invecchiamento è la causa principale, la posizione e il tasso di degenerazione così come il grado di sintomi e disturbi funzionali varia ed è unico per l’individuo.

Anatomia Clinicamente Rilevante

Vedi Anatomia Cervicale per una copertura completa dell’Anatomia.

Epidemiologia

L’evidenza del cambiamento spondilotico si trova frequentemente in molti adulti asintomatici, con l’evidenza di una certa degenerazione del disco in:

• 25% degli adulti sotto i 40 anni,
• 50% degli adulti sopra i 40 anni, e
• 85% degli adulti sopra i 60 anni

Gli adulti asintomatici hanno mostrato cambiamenti degenerativi significativi a 1 o più livelli

• Il 70% delle donne e il 95% degli uomini all’età di 65 e 60 anni sono stati colpiti
• La prova più comune di degenerazione si trova a C5-6 seguita da C6-7 e C4-5″.

Fattori di rischio

• Età, sesso e occupazione .
• La prevalenza della spondilosi cervicale è simile per entrambi i sessi, anche se il grado di gravità è maggiore nei maschi.
• Traumi professionali ripetuti possono contribuire allo sviluppo della spondilosi cervicale.
• Maggiore incidenza in pazienti che portavano carichi pesanti sulla testa o sulle spalle e in ballerini e ginnasti.
• In circa il 10% dei pazienti, la spondilosi cervicale è dovuta ad anomalie ossee congenite, vertebre bloccate, lamine malformate che pongono uno stress indebito sui dischi intervertebrali adiacenti.

Eziologia

• Il principale fattore di rischio e contributo all’incidenza della spondilosi cervicale è la degenerazione legata all’età del disco intervertebrale e degli elementi spinali cervicali.
• I cambiamenti degenerativi nelle strutture circostanti, comprese le articolazioni uncovertebral, le articolazioni delle faccette, il legamento longitudinale posteriore (PLL), e il legamento flavum si combinano per causare il restringimento del canale spinale e dei forami intervertebrali. Di conseguenza, il midollo spinale, la vascolarizzazione spinale e le radici nervose possono essere compresse, dando luogo alle tre sindromi cliniche in cui si presenta la spondilosi cervicale: dolore assiale al collo, mielopatia cervicale e radicolopatia cervicale.
• I fattori che possono contribuire ad un processo di malattia accelerato e ad una spondilosi cervicale ad insorgenza precoce includono l’esposizione ad un trauma spinale significativo, un canale vertebrale congenitamente stretto, una paralisi cerebrale distonica che colpisce la muscolatura cervicale, e specifiche attività sportive come il rugby, il calcio e l’equitazione.

Presentazione clinica

La spondilosi cervicale si presenta in tre forme sintomatiche come:

1. Dolore cervicale non specifico – dolore localizzato alla colonna vertebrale.
2. Radicolopatia cervicale – disturbi in una distribuzione dermatomica o miotomica che spesso si verifica nelle braccia. Può essere intorpidimento, dolore o perdita di funzione.
3. Mielopatia cervicale – un insieme di disturbi e risultati dovuti a danni intrinseci al midollo spinale stesso. Intorpidimento, problemi di coordinazione e andatura, debolezza della presa e disturbi intestinali e vescicali con risultati fisici associati possono essere riportati.

I sintomi possono dipendere dallo stadio del processo patologico e dal sito di compressione neurale. La diagnostica per immagini può mostrare la spondilosi, ma il paziente può essere asintomatico e viceversa. Molte persone oltre i 30 anni mostrano anomalie simili sulle radiografie semplici della colonna cervicale, quindi il confine tra invecchiamento normale e malattia è difficile da definire.

Il dolore è il sintomo più comunemente riportato. McCormack et al hanno riferito che il dolore intermittente al collo e alle spalle è la sindrome più comune vista nella pratica clinica. Con la radicolopatia cervicale il dolore si verifica più spesso nella regione cervicale, nell’arto superiore, nella spalla e/o nella regione interscapolare. In alcuni casi il dolore può essere atipico e manifestarsi come dolore al petto o al seno, anche se è più frequentemente presente negli arti superiori e nel collo. La cefalea suboccipitale cronica potrebbe anche essere una sindrome clinica in pazienti con spondilosi cervicale, che può irradiarsi alla base del collo e al vertice del cranio.

Paraestesia o debolezza muscolare, o una combinazione di queste sono spesso riportate e indicano una radicolopatia.

La sindrome del midollo centrale può anche essere vista in relazione alla spondilosi cervicale e in alcuni casi sono state riportate disfagia o disfunzione delle vie aeree.

Diagnosi differenziale

• Altre lesioni non specifiche del collo – sforzo acuto del collo, dolore posturale del collo o colpo di frusta
• Fibromialgia e dolore psicogeno al collo
• Lesioni meccaniche – prolasso del disco o iperostosi scheletrica idiopatica diffusa
• Malattia infiammatoria – Artrite reumatoide, spondilite anchilosante o polimialgia reumatica
• Malattie metaboliche – malattia di Paget, osteoporosi, gotta o pseudo-gotta, Infezioni – osteomielite o tubercolosi
• Malignità – tumori primari, depositi secondari o mieloma

Procedimenti diagnostici

La spondilosi cervicale è spesso diagnosticata solo in base a segni e sintomi clinici.

Segni:

• Tenerezza poco localizzata
• Campo di movimento limitato
• Minori cambiamenti neurologici (a meno che non siano complicati da mielopatia o radicolopatia)

Sintomi:

• Dolore cervicale aggravato dal movimento
• Dolore riferito (occipite, tra le scapole, arti superiori)
• Dolore retro-orbitale o temporale
• Rigidità cervicale
• Vago intorpidimento, formicolio o debolezza negli arti superiori
• Capogiri o vertigini
• Povero equilibrio
• Raro, sincope, scatena l’emicrania

La maggior parte dei pazienti non ha bisogno di ulteriori indagini e la diagnosi viene fatta solo su basi cliniche, tuttavia, l’imaging diagnostico come raggi X, CT, MRI, e EMG può essere utilizzato per confermare una diagnosi.

Le radiografie semplici della colonna cervicale possono mostrare una perdita della normale lordosi cervicale, suggerendo uno spasmo muscolare, ma la maggior parte delle altre caratteristiche della malattia degenerativa si trovano in persone asintomatiche e sono poco correlate con i sintomi clinici. È importante rendersi conto che i cambiamenti radiologici con l’età rappresentano solo cambiamenti strutturali nelle vertebre, ma tali cambiamenti non causano necessariamente sintomi. Si ritiene che questa mancata corrispondenza tra aspetto radiografico e sintomi clinici non sia solo dovuta all’età, ma anche al sesso, alla razza, al gruppo etnico, all’altezza e all’occupazione.

La risonanza magnetica della colonna cervicale è l’indagine di scelta se si sospetta una patologia più grave, in quanto fornisce informazioni dettagliate sul midollo spinale, le ossa, i dischi e le strutture dei tessuti molli. Tuttavia, le persone normali possono mostrare importanti anomalie patologiche sull’imaging, quindi le scansioni devono essere interpretate con cura.

Misure di risultato

Le seguenti misure di risultato possono essere usate per valutare il dolore al collo:

• Scala analogica visiva (VAS)
• Short Form 36 (SF-36)
• Neck Disability Index (NDI)

Le alterazioni scapigliate possono risultare in compressione diretta e disfunzione ischemica del midollo spinale. Diverse misure cliniche della gravità della malattia includono: Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ); sistemi di punteggio Nurick Classification. Queste scale sono state sviluppate per quantificare l’estensione e la progressione di questa malattia.

I test di provocazione del dolore come il test di Spurling possono essere utilizzati per differenziare i disturbi della spalla dalla spondilosi cervicale.

Esame

L’anamnesi del paziente dovrebbe concentrarsi sulla cronologia del dolore, la radiazione del dolore, i fattori aggravanti e gli eventi scatenanti. Classicamente, la spondilosi cervicale sintomatica si presenta come una o più delle seguenti tre sindromi cliniche primarie:

• Dolore assiale al collo
  • Comunemente si lamentano rigidità e dolore nella colonna cervicale che è più grave in posizione eretta e alleviato con il riposo a letto quando si rimuove il carico dal collo
  • Il movimento del collo, specialmente in iperestensione e flessione laterale, tipicamente aumenta il dolore
  • Nella malattia della colonna cervicale superiore e inferiore, i pazienti possono riferire un dolore che si irradia nella parte posteriore dell’orecchio o dell’occipite rispetto al dolore che si irradia nel trapezio superiore o nella muscolatura periscapolare, rispettivamente
  • Occasionalmente, i pazienti possono presentare sintomi atipici di angina cervicale come dolore alla mascella o al petto

• Radicolopatia cervicale
  • I sintomi radicolari di solito seguono una distribuzione miotomica a seconda della radice o delle radici nervose coinvolte e possono presentarsi come dolore unilaterale o bilaterale al collo, dolore al braccio, dolore scapolare, parestesia, e debolezza del braccio o della mano
  • Il dolore è esacerbato dall’inclinazione della testa verso il lato interessato o dall’iperestensione e dalla flessione laterale verso il lato interessato
• Mielopatia cervicale
  • Di solito ha un esordio insidioso con o senza dolore al collo (spesso assente)
  • Può presentarsi inizialmente con debolezza e goffaggine della mano, con conseguente incapacità di completare compiti che richiedono coordinazione motoria fine (es.g., abbottonare una camicia, allacciare i lacci delle scarpe, raccogliere piccoli oggetti)
  • Frequenti segnalazioni di instabilità dell’andatura e cadute inspiegabili
  • I sintomi urinari (cioè l’incontinenza) sono rari e tipicamente appaiono tardi nella progressione della malattia

Gestione medica

La strategia di trattamento della spondilosi cervicale dipende dalla gravità dei segni e sintomi di un paziente. In assenza di sintomi di “bandiera rossa” o di una significativa mielopatia, gli obiettivi del trattamento sono di alleviare il dolore, migliorare la capacità funzionale nelle attività quotidiane e prevenire lesioni permanenti alle strutture neurali. La spondilosi cervicale sintomatica dovrebbe essere affrontata in modo graduale, iniziando con una gestione non chirurgica.

Non chirurgica

1. Il perno del trattamento non chirurgico è un corso di quattro-sei settimane di terapia fisica, vedi sotto.
2. Gli agenti farmacologici, compresi i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), gli steroidi orali, i rilassanti muscolari, gli anticonvulsivi e gli antidepressivi possono essere prescritti per alleviare il dolore. La terapia può essere intensificata fino agli analgesici oppioidi per il dolore assiale al collo refrattario, ma non sono raccomandati come prima linea o per l’uso a lungo termine a causa dei loro potenziali effetti avversi.
3. Le attrezzature mediche durevoli possono essere una considerazione per il sollievo sintomatico. L’uso a breve termine di un collare cervicale morbido può talvolta alleviare il dolore acuto al collo e lo spasmo. L’uso notturno di un cuscino cervicale può alleviare il dolore al collo aiutando a mantenere la normale lordosi cervicale, che migliorerebbe la distribuzione dei carichi biomeccanici tra i dischi, promuovendo così una migliore qualità del sonno.
4. Le opzioni di trattamento interventistico più invasive includono iniezioni di steroidi epidurali (ESI), iniezioni nell’articolazione zigapofisaria (faccetta), blocchi di branca mediale e lesioni con radiofrequenza (RFL). In una revisione sistematica e meta-analisi del 2019 di Conger et al., circa la metà dei pazienti con dolore radicolare cervicale ha sperimentato almeno il 50% di riduzione del dolore a uno e tre mesi di follow-up dopo le ESI cervicali transforaminali. Ci sono rapporti di successo a lungo termine hanno mostrato dal 40 al 70% dei pazienti che sono stati sottoposti a ESI interlaminare o transforaminale per il trattamento della radicolopatia cervicale. In una revisione sistematica del 2015 di Manchikanti et al., è stato osservato un sollievo dal dolore a lungo termine con le RFL cervicali, le MBB e le iniezioni delle articolazioni delle faccette.

La chirurgia

L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato nei pazienti con mielopatia cervicale grave o progressiva, così come quelli con persistente dolore assiale al collo o radicolopatia cervicale dopo il fallimento delle misure non operative. Questi individui colpiti devono anche avere una condizione patologica dimostrata da studi di neuroimaging che corrisponde alle loro caratteristiche cliniche. L’approccio chirurgico dipende dalla sindrome clinica e dal sito(i) della patologia.

Il perno del trattamento chirurgico per i disturbi degenerativi cervicali comporta la decompressione degli elementi neurali spesso combinata con l’artrodesi. La decompressione può essere ottenuta utilizzando un approccio anteriore, posteriore o combinato. La decompressione raccomandata è anteriore quando c’è una compressione anteriore a uno o due livelli e nessun restringimento evolutivo significativo del canale.

Decompressione anteriore, le diverse opzioni chirurgiche:

• Foraminotomia cervicale anteriore
• Discectomia cervicale anteriore senza fusione
• Discectomia cervicale anteriore con fusione
• Artroplastica cervicale

Per compressione a più di due livelli, restringimento evolutivo del canale, compressione posteriore e ossificazione del legamento longitudinale posteriore, si raccomanda la decompressione posteriore: Laminoforaminotomia/foraminotomia posteriore e/o discectomia

Continua la preoccupazione per lo sviluppo della malattia a livello adiacente che ha portato allo sviluppo dell’artroplastica discale totale.

Gestione della terapia fisica

• C’è poca evidenza per l’uso del solo esercizio o della sola mobilizzazione e/o manipolazioni.
• Mobilitazione e/o manipolazioni in combinazione con esercizi sono efficaci per la riduzione del dolore e il miglioramento del funzionamento quotidiano nel dolore meccanico al collo subacuto o cronico con o senza mal di testa.
• C’è un’evidenza moderata che vari regimi di esercizio, come esercizi propriocettivi, di rafforzamento, di resistenza o di coordinazione sono più efficaci delle cure farmaceutiche abituali.

Il trattamento deve essere individualizzato, ma generalmente include esercizi di riabilitazione, rieducazione propriocettiva, terapia manuale ed educazione posturale

• Uno studio del 2018 che confronta esercizi isometrici con esercizi dinamici, entrambi con metodi fisioterapici tradizionali ha concluso che la fisioterapia a breve termine gioca un ruolo significativo nel trattamento della spondilosi cervicale. Il confronto tra le due tecniche di trattamento dà la priorità agli esercizi dinamici, al contrario degli esercizi isometrici
• La meta-analisi del 2001 del Philadelphia Panel che trovava erano

1. Le modalità fisiche come la trazione cervicale, il calore, il freddo, gli ultrasuoni terapeutici, il massaggio e lo stimolatore nervoso elettrico transcutaneo (TENS) non avevano prove sufficienti riguardo alla loro efficacia nel trattamento del dolore al collo acuto o cronico.
2. Nei pazienti con dolore radicolare, la trazione cervicale può essere incorporata per alleviare la compressione della radice nervosa che si verifica con la stenosi foraminale.
3. Le iniezioni di trigger point possono essere impiegate per trattare i trigger point miofasciali, che possono manifestarsi clinicamente come dolore al collo, alle spalle e alla parte superiore del braccio.

La terapia manuale è definita come manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza di spinta o non spinta. La terapia manuale della colonna toracica può essere usata per ridurre il dolore, migliorare la funzione, aumentare la gamma di movimento e affrontare l’ipomobilità toracica

La manipolazione di spinta della colonna toracica potrebbe includere tecniche in posizione prona, supina o seduta in base alle preferenze del terapeuta. Anche la trazione cervicale può essere usata come terapia fisica per allargare il forame neurale e ridurre lo stress del collo

La manipolazione non di spinta includeva scivolamenti postero-anteriori (PA) in posizione prona. Le tecniche della colonna cervicale potrebbero includere retrazioni, rotazioni, scivolamenti laterali in posizione ULTT1 e scivolamenti PA. Le tecniche sono scelte in base alla risposta del paziente e alla centralizzazione o riduzione dei sintomi.

L’educazione posturale comprende l’allineamento della colonna vertebrale durante le attività in posizione seduta e in piedi.

La terapia termica fornisce solo sollievo sintomatico e gli ultrasuoni sembrano essere inefficaci.

La mobilizzazione dei tessuti molli è stata eseguita sui muscoli del quarto superiore con l’arto superiore coinvolto posizionato in abduzione e rotazione esterna per precaricare le strutture neurali dell’arto superiore.

Gli esercizi a casa includono retrazione cervicale, estensione cervicale, rafforzamento dei flessori cervicali profondi, rafforzamento scapolare, stretching dei muscoli del petto tramite contrazione isometrica dei muscoli flessori ed estensori per favorire la mobilità delle strutture neurali dell’arto superiore.

Educazione. La storia naturale della spondilosi cervicale è molto variabile e difficile da prevenire, dato che fa parte del normale processo di invecchiamento. Il cliente dovrebbe ricevere una formazione sui modi per scoraggiare l’insorgenza precoce della spondilosi cervicale, compreso il mantenimento di una buona forza e flessibilità del collo, conducendo uno stile di vita attivo e sano, e prevenendo le lesioni al collo (ad es, una buona ergonomia, evitando l’estensione prolungata del collo, un’attrezzatura adeguata per gli sport di contatto, una tecnica di placcaggio sicura e l’uso della cintura di sicurezza nelle automobili).

Clinical Bottom Line

• La spondilosi cervicale è considerata un processo naturale di invecchiamento con una prevalenza del 95% entro i 65 anni. La maggior parte delle persone rimane asintomatica, ma può presentarsi con dolore assiale al collo, così come progredire verso la radicolopatia cervicale e/o la mielopatia cervicale.

• La spondilosi cervicale è la disfunzione della colonna vertebrale più comune negli anziani
• I sintomi possono dipendere dallo stadio del processo patologico e dal sito di compressione neurale.
• L’approccio al trattamento dovrebbe essere graduale. I pazienti con dolore assiale al collo senza sintomi neurologici avranno tipicamente una risoluzione dei sintomi entro giorni o settimane, senza alcun intervento. Se i sintomi persistono, dovrebbe iniziare una terapia conservativa, compresi i FANS e la terapia fisica. I pazienti con dolore assiale al collo, radicolopatia cervicale o mielopatia cervicale lieve dovrebbero lavorare formalmente con un fisioterapista su esercizi di rafforzamento e di movimento specifici per il collo, esercizi generali e strategie di gestione del dolore prima di sottoporsi al trattamento chirurgico.
• Il trattamento dovrebbe essere adattato al singolo paziente e includere esercizi isometrici supervisionati, rieducazione propriocettiva, terapia manuale ed educazione alla postura.

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