Dilatazione della strozzatura
Le stenosi dell’esofago nei bambini possono verificarsi come risultato di una varietà di condizioni tra cui GER, esofagite eosinofila, sclerodermia; in seguito a ingestione di caustici, lesioni da farmaci, riparazione di atresia esofagea, o radioterapia; o come conseguenza della scleroterapia. Possono anche essere idiopatiche.77
La dilatazione dell’esofago può essere eseguita con una varietà di strumenti, ma in questa sezione viene discussa solo la dilatazione endoscopica. Il vantaggio della dilatazione endoscopica è la capacità di visualizzare l’area stenotica, stimarne le dimensioni, selezionare un dilatatore di dimensioni appropriate e, se necessario, passare un filo guida oltre l’area stenotica. Le tecniche di dilatazione possono essere divise in quelle eseguite usando l’endoscopio stesso, quelle eseguite su un filo (OTW), e quelle che usano dilatatori attraverso l’endoscopio (TTS).
I dilatatori Savary-Gillard sono tra i tipi di dilatatori più usati. Sono bougies cave di polivinile plastificato che vanno da 5 a 15 mm (da 15 a 45 Fr). La punta è affusolata e flessibile, mentre l’asta è più rigida. L’endoscopia viene inizialmente eseguita a livello della stenosi, o oltre la stenosi se possibile. Un filo guida con punta flessibile viene quindi fatto avanzare attraverso il canale della biopsia attraverso la stenosi sotto osservazione diretta. Quando passa la stenosi, l’endoscopio viene rimosso mentre il filo viene tenuto in posizione facendolo avanzare mentre l’endoscopio viene ritirato. In genere si utilizza un filo con una punta a spirale. Il filo viene fatto avanzare nell’antro gastrico, se possibile, per esempio nei pazienti con stenosi esofagea. La spirale sulla punta del filo aiuta a ridurre l’incidenza della perforazione dovuta al filo. Il bougie lubrificato viene quindi infilato sul filo guida, che viene tenuto teso. Le dilatazioni seriali vengono eseguite aumentando progressivamente la dimensione del bougie in base alla quantità di resistenza incontrata. I dilatatori dovrebbero essere controllati per il sangue dopo ogni dilatazione. Le strozzature in genere devono essere dilatate in diverse sessioni piuttosto che in una sola occasione. Il filo guida deve essere tenuto in posizione tra l’applicazione di bougies seriali al fine di evitare lo slittamento.
In una grande serie franco-americana, le dilatazioni di diametro maggiore potrebbero essere eseguite utilizzando il sistema Savary rispetto al sistema di dilatazione Eder-Puestow. Non c’era una differenza statisticamente significativa nell’incidenza di complicazioni tra i due metodi.78 Il verificarsi di una perforazione esofagea può dipendere più dal motivo della dilatazione (ad esempio, ingestione di caustici o malignità rispetto alla stenosi peptica) che dal metodo di dilatazione usato. Inoltre, il successo della dilatazione può dipendere dall’indicazione. La dilatazione delle stenosi congenite è solitamente più efficace della dilatazione dell’acalasia o delle stenosi post-chirurgiche.
La dilatazione endoscopica con palloncino può anche essere eseguita utilizzando dilatatori a palloncino TTS. Dopo aver visualizzato la stenosi, questi tipi di palloncini possono essere passati attraverso un endoscopio con un canale di 2,8 mm sotto visione diretta. Questi dilatatori monouso hanno un palloncino gonfiabile sulla punta. Il palloncino è gonfiabile fino a un diametro e una pressione massimi prestabiliti. Se la pressione viene superata, il palloncino si rompe, riducendo il rischio di perforazione esofagea. Il gonfiaggio esercita solo forze dirette radialmente, al contrario delle forze longitudinali di taglio che si verificano con il bougienage convenzionale (dilatatori Savary-Gillard o Maloney). Il dilatatore a palloncino viene posizionato attraverso l’endoscopio con o senza l’uso di un filo guida. Il palloncino viene gonfiato con acqua o, occasionalmente, Gastrografin, e tenuto in infusione per 30-90 secondi, quindi sgonfiato.79 Di solito vengono eseguiti due o tre gonfiaggi per sessione endoscopica, con il riposizionamento del palloncino tra un gonfiaggio e l’altro. Inoltre, le dimensioni del palloncino possono essere aumentate per le dilatazioni successive nella stessa sessione, se indicato. Le sessioni vengono ripetute per diverse settimane o mesi con palloncini di diametro progressivamente maggiore. Questa tecnica è stata utilizzata per l’atresia esofagea con stenosi post-operatorie ed è particolarmente utile per le stenosi di recente insorgenza. La dilatazione idrostatica endoscopicamente diretta del palloncino è stata riportata anche nella malattia di Crohn gastroduodenale ostruttiva. Il successo della dilatazione endoscopica guidata con palloncino OTW di stenosi esofagee è stato riportato nell’epidermolisi bollosa distrofica recessiva, una condizione associata a stenosi esofagee prossimali e a una maggiore vulnerabilità della mucosa esofagea a lesioni minori.80,81
Sono stati sviluppati palloncini che possono essere gonfiati a tre diametri diversi e sono ora ampiamente disponibili. Questi palloni esercitano un alto grado di forza vettoriale radiale a ciascuna delle diverse pressioni standardizzate, ma sono ancora progettati per rompersi se le pressioni prestabilite vengono superate. Essi rappresentano un potenziale risparmio per il paziente se le dilatazioni progressive del diametro seriale vengono eseguite lo stesso giorno, e possono diminuire il tempo della procedura endoscopica a causa della minore necessità di scambiare i palloncini durante la procedura.
L’iniezione intralesionale di steroidi nelle stenosi esofagee peptiche e caustiche è stata riportata come coadiuvante alla dilatazione endoscopica. Piccoli volumi (da 0,25 a 1,0 mL per iniezione) di triamcinolone acetonide (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) vengono iniettati in quattro quadranti del segmento più stretto della stenosi. L’efficacia del triamcinolone sembra essere basata sulla sua interferenza con la sintesi del collagene e la successiva formazione della cicatrice.79 Questa tecnica è stata associata a una maggiore efficacia della dilatazione e a intervalli più lunghi senza sintomi tra le dilatazioni endoscopiche.82 L’applicazione topica della mitomicina C, un agente antiproliferativo, è stata provata per i pazienti pediatrici con stenosi esofagea refrattaria; questo agente può essere associato ad un aumento del rischio di complicazioni, ed è necessaria una maggiore esperienza prima di poterlo raccomandare.83,84
La dilatazione esofagea può anche essere eseguita tramite il passaggio di endoscopi progressivamente più grandi. Questo viene solitamente eseguito per stenosi esofagee con un diametro luminale nell’intervallo da 6 a 8 mm. In genere un gastroscopio con un diametro esterno di 5-6 mm viene passato inizialmente attraverso la stenosi. Successivamente, gastroscopi con un diametro esterno di 8-9 mm possono essere passati sotto visione endoscopica diretta usando una pressione attenta e costante. La perforazione è una potenziale complicazione di questa tecnica, e l’endoscopista deve usare il suo giudizio sul diametro dilatante appropriato e sulla quantità di pressione da esercitare, come con qualsiasi tecnica endoscopica. Il vantaggio della dilatazione endoscopica seriale rispetto alla dilatazione OTW è che la lunghezza della stenosi può essere attentamente visualizzata e valutata, le irregolarità della stenosi come le mensole possono essere identificate, la direzione della forza dilatante può essere controllata più direttamente e l’emorragia o il trauma eccessivo vengono identificati immediatamente.
L’esofagite eosinofila è stata identificata come causa di stenosi esofagea ed esofago ad anelli. Questa condizione e la sua gestione sono discusse altrove nel testo. Questa condizione può essere associata a stenosi esofagee brevi o lunghe e/o a un restringimento diffuso dell’esofago. La dilatazione delle stenosi associate a questa condizione può richiedere precauzioni speciali. L’esofago in questa condizione sembra essere particolarmente suscettibile alle lesioni da taglio, e sono state riportate lacerazioni longitudinali dell’esofago in seguito all’endoscopia senza dilatazione e dopo dilatazioni di piccolo diametro.85,86 Le strozzature in questa condizione possono verificarsi per tutta la lunghezza dell’esofago, e vi è una maggiore incidenza di strozzature prossimali rispetto alle strozzature legate al reflusso, che sono più tipicamente distali. La dilatazione con palloncino TTS sotto visione endoscopica diretta può essere un metodo per gestire efficacemente queste stenosi esofagee prossimali, che possono essere endoscopicamente impegnative.