Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: A Case Report

Abstract

La vescica urinaria è protetta dalle ossa pelviche e quindi è un sito meno suscettibile alle lesioni da forze esterne rispetto ad altri organi. Poiché le ossa dei bambini non sono completamente sviluppate, il rischio di lesioni alla vescica da forze esterne è maggiore nei bambini che negli adulti. Le fratture pelviche spesso causano la rottura della vescica, così come le forti forze esterne quando la vescica è piena. La rottura della vescica è classificata come extraperitoneale o intraperitoneale, e i trattamenti differiscono tra i due. La lesione extraperitoneale di solito guarisce dopo il solo drenaggio, mentre la lesione intraperitoneale di solito richiede un intervento chirurgico come una combinazione di riparazioni chirurgiche e drenaggio. Qui, riportiamo un caso pediatrico di rottura intraperitoneale della vescica trattato con successo senza riparazione chirurgica (cioè, con drenaggio tramite un tubo intraperitoneale e un catetere uretrale solo). Il nostro rapporto suggerisce che il trattamento non operativo è un’opzione per i pazienti pediatrici con rottura della vescica intraperitoneale se sono soddisfatte determinate condizioni.

© 2019 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Introduzione

Le lesioni della vescica sono per lo più causate da traumi contundenti subiti in incidenti stradali e raramente da traumi penetranti come le ferite da taglio . La rottura della vescica è classificata come extraperitoneale o intraperitoneale in base alla forma della rottura. La rottura della vescica extraperitoneale (70-90%) è più comune della rottura della vescica intraperitoneale (15-25%) ed entrambi i tipi insieme (5-12%). La forza di taglio sulla vescica a causa di fratture pelviche è la causa principale della rottura extraperitoneale, mentre un improvviso aumento della pressione intra-addominale a causa di un trauma contundente è la causa principale della rottura intraperitoneale, che si verifica principalmente a livello della cupola vescicale. Le rotture vescicali extraperitoneali e intraperitoneali sono trattate in modo diverso. Anche se la rottura intraperitoneale della vescica richiede solitamente procedure chirurgiche, qui riportiamo un caso pediatrico di rottura intraperitoneale della vescica trattato con successo tramite una procedura non operativa.

Relazione del caso

Un bambino di 3 anni senza storia medica è stato ferito in un incidente stradale e trasportato in un ospedale di assistenza primaria. Le fratture delle ossa iliache e pubiche di destra sono state diagnosticate e trattate in modo conservativo durante il ricovero. Il giorno 2 post-infortunio, il paziente è stato trasferito al nostro ospedale a causa di ritenzione urinaria, distensione addominale e sospetta lesione della vescica sulla tomografia computerizzata con contrasto (CT). Sono stati notati uno stato di coscienza sonnolento (Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6) e tachipnea (frequenza respiratoria 36 respiri/min). L’ossigenazione era leggermente compromessa, con un livello di SpO2 del 94% con ossigeno a 10 L/min. La pressione sanguigna era di 131/76 mm Hg e la frequenza cardiaca era di 130 battiti/min. L’esame fisico ha rivelato una significativa distensione addominale e l’analisi dei gas sanguigni arteriosi ha rivelato un’acidosi metabolica (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). Nei test di laboratorio i seguenti erano sopra la norma: conta dei globuli bianchi (14.800/μL), tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (1,27), tempo di tromboplastina parziale (27,8 s), proteina C-reattiva (1,9 mg/dL), prodotto di degradazione della fibrina (11,9 μg/mL), e livelli di D-dimero (5,3 μg/mL). Su CT, atelectasia polmonare bilaterale, fratture delle ossa iliache e pubiche di destra, e perdita di mezzo di contrasto dalla vescica urinaria erano evidenti (Fig. 1). Nessuna lesione d’organo evidente, a parte la rottura intraperitoneale della vescica che richiedeva una laparotomia, è stata riconosciuta con la TC. La cistografia con catetere uretrale ha mostrato una lesione della cupola vescicale (Fig. 2).

Siccome il paziente presentava coscienza sonnolenta, tachipnea e tachicardia, è stata eseguita un’intubazione tracheale. Allo stesso tempo, un catetere in silicone da 10-Fr (Becton, Dickinson and Company) è stato inserito come catetere uretrale sotto radioscopia senza resistenza. Immediatamente dopo il cateterismo, sono stati drenati 100 mL di urina ematurica. Successivamente, l’ematuria non è stata notata per circa 1 ora. Il drenaggio addominale è stato eseguito con un catetere pigtail in poliuretano da 8-Fr (CREATE MEDIC Inc.). Di conseguenza, la quantità di drenaggio addominale attraverso un tubo intraperitoneale ha raggiunto 1.100 mL e la distensione addominale e l’acidosi metabolica hanno cominciato a scomparire. Poiché il drenaggio era stato efficacemente eseguito durante l’inserimento del catetere il giorno 3 dopo la lesione, il paziente è stato svezzato dal ventilatore ed è stata eseguita l’estubazione tracheale. Il giorno 5 dopo la lesione, il catetere di drenaggio addominale è stato rimosso dopo aver confermato che la velocità di drenaggio era diventata <5-10 mL/ora. Il 12° giorno dopo la lesione, il catetere uretrale è stato rimosso dopo la cistografia e non ha mostrato alcuna perdita di mezzo di contrasto. Il 13° giorno dopo la lesione, il paziente è stato riportato all’ospedale di assistenza primaria per il riposo a letto fino alla guarigione delle fratture delle ossa pelviche.

Discussione

In questo articolo riportiamo un caso pediatrico di rottura traumatica della vescica intraperitoneale con frattura pelvica che è stato trattato con successo tramite un trattamento conservativo senza riparazione chirurgica.

La rottura della vescica extraperitoneale di solito guarisce dopo il solo cateterismo uretrale. Solo in casi specifici, come quelli che coinvolgono frammenti ossei, perforazione rettale, grave ematuria, o lesioni combinate che richiedono la laparotomia, sono necessarie riparazioni chirurgiche. La rottura intraperitoneale della vescica, d’altra parte, è di solito riparata chirurgicamente tramite laparotomia e drenaggio uretrale a causa del suo basso tasso di guarigione spontanea e l’alto rischio di peritonite, acidosi e insufficienza pseudo-renale con conseguente squilibrio elettrolitico.

Ci sono molti rapporti sul trattamento conservativo di successo (cioè, cateterismo uretrale da solo o in combinazione con cateterismo di drenaggio percutaneo) della rottura iatrogena della vescica intraperitoneale. Mulkey e Witherington hanno riportato un caso di tumore della vescica, e Richardson e Leadbetter hanno riportato un caso di carcinoma cervicale in un paziente adulto. Osman et al. hanno presentato quattro casi pediatrici di rottura della vescica intraperitoneale con trattamento conservativo che hanno avuto degenze ospedaliere significativamente più brevi (3-11 giorni) rispetto ai casi di riparazione chirurgica (6-23 giorni). Ci sono anche casi di successo del trattamento conservativo della rottura intraperitoneale traumatica della vescica in pazienti adulti. Hayakawa et al. hanno presentato un caso di rottura traumatica contundente della vescica intraperitoneale e grave frattura pelvica, che ha richiesto l’embolizzazione arteriosa transcatetere e la fissazione dell’osso. In questi casi, la riparazione chirurgica per la rottura intraperitoneale della vescica non era necessaria, tranne che per i pazienti con altre lesioni degli organi addominali. Si è ritenuto che il trattamento conservativo avesse meno probabilità di provocare conseguenze infettive e ulteriori emorragie. Geng et al. hanno anche riportato un caso di rottura della vescica intraperitoneale senza riparazione chirurgica utilizzando il solo catetere uretrale. Poiché l’incidenza delle lesioni del tratto urinario inferiore in associazione con la frattura pelvica è inferiore nei bambini (1%) rispetto agli adulti (10-25%), i pazienti pediatrici possono avere maggiori probabilità di adattarsi al trattamento conservativo senza riparazioni chirurgiche rispetto ai pazienti adulti. La tabella 1 presenta quattro casi di trauma contundente in pazienti pediatrici con rottura traumatica della vescica intraperitoneale con trattamento conservativo. Il trattamento non operativo per la rottura intraperitoneale traumatica della vescica è appropriato nelle seguenti circostanze: (1) nessuna lesione d’organo che richieda la laparotomia, (2) disponibilità di un drenaggio adeguato e (3) nessuna complicazione come la peritonite. In sintesi, il trattamento conservativo senza laparotomia potrebbe diventare un trattamento opzionale per la rottura intraperitoneale della vescica se sono soddisfatte determinate condizioni. Il nostro paziente ha avuto una rottura traumatica della vescica intraperitoneale accompagnata da fratture pelviche, ma non sono state riscontrate lesioni ad altri organi. Inoltre, sia il drenaggio uretrale che quello addominale erano estremamente efficaci per la decompressione intravescicale senza infezioni e complicazioni interventistiche. Il nostro paziente avrebbe potuto essere curato con la sola terapia conservativa senza riparazioni chirurgiche, perché queste condizioni erano fortunatamente soddisfatte.

Le discussioni precedentemente menzionate, tuttavia, erano basate solo su serie di casi che contenevano pochi casi. Inoltre, non abbiamo trovato alcuna prova sulle differenze nel tasso di incidenza di peritonite e di mortalità rispetto alla gestione conservativa e alle riparazioni chirurgiche. Inoltre, anche se i pazienti con rottura della vescica hanno un alto tasso di mortalità, una stretta osservazione delle condizioni dei pazienti è essenziale per consentire cambiamenti tempestivi nel trattamento, compresa l’esecuzione di procedure chirurgiche se viene scelta la gestione conservativa.

Riconoscimenti

Ringraziamo il dott. Daiji Takamoto (Dipartimento di Urologia e Trapianto Renale, Yokohama City University Medical Center) per aver fornito supporto medico come urologo.

Dichiarazione etica

Questo studio è stato approvato dal nostro comitato etico (Yokohama City University). Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai genitori del paziente per la pubblicazione di questo case report.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Gli autori non hanno fonti di finanziamento.

Contributi degli autori

N. Yogo, C. Toida, e T. Muguruma hanno concettualizzato e progettato lo studio. Tutti gli autori hanno raccolto e analizzato i dati. N. Yogo e C. Toida hanno scritto il manoscritto. I. Takeuchi ha fornito supporto tecnico e consigli concettuali. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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