Il dolore tiroideo di solito corrisponde alla tiroidite subacuta (SAT), caratterizzata da marcatamente elevati marcatori infiammatori, moderata tireotossicosi, nessuna captazione isotopica e occasionale coinvolgimento sistemico. Questo disturbo probabilmente virale di solito risponde rapidamente e completamente ai corticosteroidi orali.1 Altre cause meno comuni di dolore tiroideo includono l’emorragia intranodulare, la tiroidite infettiva, la tiroidite di Riedel e le neoplasie maligne a rapida crescita come i linfomi e i carcinomi anaplastici.2
La tiroidite di Hashimoto è caratterizzata da infiltrazione linfocitaria intraglandolare con conseguente ipotiroidismo ed è talvolta preceduta da una fase iperfunzionale. Dal punto di vista sierologico, i pazienti con tiroidite di Hashimoto presentano anticorpi positivi contro la perossidasi tiroidea (TPO) e contro la tireoglobulina, con negatività per gli stimolanti del recettore del TSH che caratterizzano la malattia di Graves, anche se il disturbo può talvolta essere associato ad alterazioni oculari e cutanee come quelle osservate nella malattia di Graves. L’iperestesia della tiroide in risposta alla palpazione è comune nelle prime fasi infiammatorie della malattia, e in casi isolati è associata a un dolore limitante. Questa condizione è indicata come tiroidite di Hashimoto dolorosa (PHT). Queste presentazioni sono di solito autolimitanti e rispondono ai corticosteroidi orali. In alcuni casi i pazienti affetti rispondono anche all’inizio della terapia con tiroxina. Una ricaduta alla riduzione del trattamento corticosteroideo o una mancanza di risposta alla terapia porta talvolta all’indicazione di un intervento chirurgico per risolvere il problema.3,4
Presentiamo due pazienti con PTH che, dopo il fallimento della terapia orale, hanno ricevuto iniezioni intratiroidee di triamcinolone, con una risposta eccellente. Entrambi i pazienti hanno dato il loro esplicito consenso alla pubblicazione della presente comunicazione.
Caso 1: Una donna di 36 anni con dermatite da contatto al nichel e PABA è stata inviata nel gennaio 2015 a causa del dolore nella regione della tiroide. Sua sorella e suo padre avevano un ipotiroidismo autoimmune. La paziente aveva sperimentato una tenerezza di intensità variabile nella regione durante i 9 mesi precedenti e ha fornito un referto ecografico che indicava una tiroidite a predominanza destra, con zone ipoecogene a chiazze nel parenchima della ghiandola. È stato palpato un gozzo asimmetrico di I grado, sodo e sensibile. La concentrazione di TSH era di 3,66μIU/ml (normale:
mm nella prima ora. Dopo due mesi di dosaggio di prednisone orale rastremato da 30mg/die, senza miglioramento, il trattamento è stato iniziato con l-tiroxina fino a 88μg/die, con TSH 6.57μIU/ml, anticorpi anti-TPO >600IU/ml (n34) e proteina C-reattiva 0.10mg/dl. Il paziente ha mostrato un miglioramento progressivo, con lunghi intervalli tra i soli sintomi minimi, fino al ritorno del disagio dopo 2 anni, nonostante i livelli di TSH adeguati (1,23μIU/l), e nessun cambiamento ultrasonografico rilevante. Il trattamento con corticosteroidi intraglandari è stato proposto e accettato, e nell’aprile 2017 abbiamo infiltrato 40mg di triamcinolone acetonide (Trigon Depot®, Bristol-Myers-Squibb) diluito in 2ml di soluzione fisiologica, con un ago intramuscolare 21G, distribuendo la soluzione in entrambi i lobi tiroidei, nelle zone di tiroidite ultrasonografica. I sintomi sono migliorati una settimana dopo l’iniezione, senza effetti collaterali, e dopo 6 mesi il paziente era praticamente asintomatico, con livelli di TSH normali, la stessa dose di terapia sostitutiva, e volume della ghiandola tiroidea diminuito alla palpazione.
Caso 2: Una donna di 47 anni consultata nel dicembre 2016 proveniente da un altro centro, a causa di un crescente dolore alla tiroide nei 6 mesi precedenti, con dolore occasionale all’orecchio ed esacerbazione quando parla. Lavorava come insegnante. Alla paziente era stato diagnosticato un ipotiroidismo primario autoimmune 8 anni prima, e stava ricevendo una terapia sostitutiva con l-tiroxina, con un controllo adeguato (TSH: 0,84). Sua figlia aveva un’esofagite eosinofila. La condizione era stata interpretata nel suo centro di riferimento come corrispondente alla SAT, nonostante una VES di 3 mm nella prima ora e una biopsia con ago aspirato fine che rivelava un’infiltrazione di linfociti. Era stata trattata con farmaci antinfiammatori non steroidei e successivamente con prednisone a partire da 45 mg al giorno, senza alcun miglioramento. La paziente aveva anche ricevuto omeprazolo ad alte dosi a causa della possibilità di reflusso peptico. Ha presentato un rapporto ecografico che rifletteva una marcata ipoecogenicità e una profusa vascolarizzazione panlobulare. È stato proposto un trattamento con corticosteroidi intratiroidei. Abbiamo somministrato 40 mg di triamcinolone acetonide sotto guida ecografica e utilizzando la stessa tecnica del paziente precedente (Fig. 1). Il dolore è diminuito notevolmente nel giro di una settimana, con un disagio residuo ogni volta che forzava la voce. Su richiesta della paziente, una seconda infiltrazione è stata eseguita dopo tre mesi con la stessa tecnica, e altre due iniezioni sono state fatte 6 e 12 mesi dopo la prima. Tutte le iniezioni furono ben tollerate. Dopo la terza iniezione il paziente ha riportato un sollievo completo. Tuttavia, dopo 5 mesi il fastidio tornò, anche se con un’intensità più lieve e colpendo solo il lobo sinistro. Fu quindi decisa una quarta infiltrazione. Dopo 5 mesi il paziente è rimasto asintomatico ed è tornato al lavoro. Una tiroide atrofica è stata rivelata all’ecografia.
L’ecografia della ghiandola tiroidea mostra il lobo destro con ipocogenicità globale e l’ago 21G usato per l’infiltrazione intraglandolare di triamcinolone.
Le prime notizie sulla somministrazione intraglandolare di corticosteroidi risalgono al 1974,5 e più di 30 anni dopo è stato descritto il suo utilizzo per ridurre il volume dei gozzi di diversa origine.6,7 Nella malattia autoimmune della tiroide, i corticosteroidi sono usati sia sistemicamente che localmente per trattare l’oftalmopatia di Graves, e sia topicamente che sotto forma di iniezioni locali per trattare la dermopatia tiroidea pretibiale.8 L’iniezione di 14 dosi di desametasone in ogni lobo della ghiandola per un periodo di tre mesi ha dimostrato una significativa diminuzione del tasso di ricaduta della malattia di Graves,9 sebbene il suo uso non sia diventato diffuso, forse a causa della natura aggressiva del protocollo di trattamento. Il trattamento della PHT è importante per il suo impatto sulla qualità della vita del paziente, poiché il discorso esacerba i sintomi spostando la ghiandola. In alcuni casi, come nel nostro secondo paziente (un insegnante), questo può causare problemi sul lavoro. La tiroidectomia è l’opzione standard quando la terapia farmacologica con tiroxina e/o corticosteroidi orali fallisce.10 L’infiltrazione intratiroidea di triamcinolone si è rivelata efficace in entrambi i nostri casi, con una risposta progressiva a quattro dosi nel caso più grave. Per quanto ne sappiamo, questo non è stato pubblicato in precedenza. Da notare nel primo paziente la forte associazione di malattia autoimmune, che suggerisce una potente attivazione immunitaria. Altrettanto degno di nota nel secondo paziente è stata l’insorgenza del dolore dopo 8 anni di ipotiroidismo, che ha fatto sì che la condizione fosse inizialmente scambiata per SAT.
In conclusione, forniamo una nuova alternativa terapeutica per la tiroidite di Hashimoto dolorosa, dove fino ad oggi la chirurgia è stata l’unica alternativa quando altre opzioni di gestione falliscono.