Età e sesso
Il gruppo di età media del nostro studio è leggermente più vecchio di quello (3-6) anni riportato dal Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) della Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA) in cui comprendeva il 33.8%6, più vecchio di quello che è stato trovato negli Stati Uniti di (1-4) anni che comprende (42,9%)11,12, e uno studio internazionale che ha coperto 184 paesi che ha trovato l’età di picco di (0-4) anni13, ma era vicino all’età riportata nello studio di Teheran con un’età media di 5,5 anni14 e uno studio brasiliano che aveva l’età media di diagnosi di 6,3 ± 0,5 anni15. Il rapporto di genere M/F nel nostro studio era (1,56:1) che era leggermente più alto dello studio CALLME1 (1,4:1), dello studio americano (1,35:1), dello studio internazionale (1,4:1) e dello studio di Teheran (1,32:1), ma più basso di quello trovato nello studio brasiliano (1,9:1) ma non c’era una differenza significativa (P > 0,05) quando si confrontava il nostro studio con tutti gli studi precedenti.
Sintomi, FBC e organomegalia
La maggior parte dei pazienti ha presentato sintomi sistemici (74,9%) simili allo studio di Teheran in cui i pazienti avevano febbre (51,2%), organomegalia (31,4%) e pallore (19,2%) e allo studio brasiliano che ha trovato che epatomegalia, splenomegalia, febbre e linfoadenopatia erano le caratteristiche cliniche più comuni. La maggior parte dei pazienti (42,6%) nel nostro studio ha richiesto più di 4 settimane per essere diagnosticata, il che è simile allo studio CALLME1 che ha trovato che il tempo medio prima della valutazione è di 1,35 mesi. Tuttavia, nel nostro studio (25,9%) i pazienti hanno avuto bisogno di meno di 2 settimane per essere valutati.
Avere sintomi sistemici, anemia che di solito è grave, piastrine basse, linfoadenopatia ed epato-splenomegalia erano le osservazioni più frequenti nella maggior parte dei nostri pazienti simili a molti studi, ma con prevalenza diversa come lo studio CALLME1 dove la prevalenza era per la febbre (75.5%), pallore (79,2%), linfoadenopatia (62,6%) (P = 0,0001 rispetto al nostro studio), epatomegalia (59.5%) e splenomegalia (60,8%), e lo studio brasiliano dove la prevalenza era per l’anemia (85%) con (35%) avendo grave anemia di Hb < 7 g/dl (P > 0,05), bassa conta piastrinica di meno di (100 × 109 cellule/L) in (65%) dei pazienti con (10.5%) con conta delle piastrine inferiore a (20 × 109 cellule/L) (P = 0.0177), linfoadenopatia (43.4%) (P = 0.0003 quando si confrontano questi numeri al nostro studio), epatomegalia (63%) e splenomegalia (57.8%). Il nostro studio aveva una prevalenza significativamente più alta dei suddetti fattori rispetto a questi studi.
Il gruppo più frequente del livello di emoglobina nel nostro studio era (11-7 g/dl) e il gruppo della conta piastrinica era (50-150 × 109 cellule/L). Questi erano all’interno delle gamme dello studio CALLME1 dove il livello medio di emoglobina era (7.9 g/dL) e la conta delle piastrine era (66.1 × 109 cellule/L) e lo studio brasiliano dove il livello medio di emoglobina era (8.24 g/dL). Tuttavia, l’alta conta dei WBC è stata trovata solo nella metà del nostro campione che è simile a quello che è stato trovato nello studio brasiliano dove la media dei WBC alla diagnosi era (31.8 × 109 cellule/L).
ALL ha molti fattori di prognosi negativa come l’alta conta dei WBC quando si presenta, negatività CD10, linfoadenopatia e avere malattia extra midollare1. La maggior parte dei pazienti nel nostro studio ha avuto conta piastrinica anormale o basso livello di emoglobina quando diagnosticato con solo (2,0%) dei pazienti che hanno livelli normali per entrambi che significa che possono essere utilizzati quando i pazienti che presentano con ALL è ipotizzato in tempo di crisi come la guerra in Siria per dare priorità ai pazienti; I nostri risultati sono simili a quello che è stato trovato in Brasile dove (4%) dei pazienti aveva FBC normale (P > 0,05 quando si confronta con questo studio). Risultati positivi su CXR sono stati trovati in (18,4%) nel nostro studio che era superiore a quello che è stato trovato nello studio brasiliano (11,8%) (P > 0,05 quando si confronta con questo studio). Altri fattori prognostici includono età, sesso e razza1. I pazienti nel gruppo di età superiore (10-14) sono stati trovati per avere un rischio prognostico peggiore (85,7% di loro aveva un rischio elevato). Tuttavia, la maggior parte degli studi ha mostrato una buona prognosi per il gruppo di età (1-9)1.
Altre variabili
In generale, il livello di istruzione dei genitori era basso nei pazienti ALL, poiché più della metà dei padri e delle madri avevano un basso livello di istruzione. La storia familiare positiva nel nostro studio era inferiore a quella dello studio di Teheran (16,3%) (P > 0,05). Nel nostro studio, i pazienti ad alto rischio avevano una storia familiare più positiva, ma più CD10 negativo e una maggiore prevalenza di L2. Inoltre, L2 era anche correlato con più CD10 negativo, più alto livello di istruzione dei genitori e peggiore rischio prognostico. Questo risultato è simile a uno studio che ha trovato che l’alto livello di istruzione delle madri era associato a un più alto rischio di ALL16.
T-ALL e le linfoadenopatie sono state più comunemente trovate nei maschi (82,5% dei casi di T-ALL erano maschi). Tuttavia, i maschi hanno richiesto un periodo più breve prima della valutazione che potrebbe riflettere che i sintomi potrebbero essere stati più gravi nei maschi. T-ALL, categoria ad alto rischio e L2 sono stati anche trovati più frequentemente nei pazienti più anziani, riflettendo una prognosi più povera in questi pazienti. L’alta conta dei globuli bianchi alla diagnosi, l’alto rischio e più reperti su CXR sono stati trovati più nei pazienti T-ALL che B-ALL, ma l’emoglobina più bassa nei pazienti B-ALL era più frequente rispetto ai T-ALL. L2 è stato anche trovato più frequentemente nei pazienti T-ALL.
T-ALL è noto per colpire i maschi più delle femmine, il che può spiegare che essere un maschio era correlato a un rischio maggiore17 , anche se L1 e L2 hanno colpito entrambi i generi allo stesso modo nel nostro studio (P > 0,05), e L2 era anche correlato a una prognosi più sfavorevole. La classificazione FAB nei nostri pazienti ha mostrato un tasso più elevato di L2 e L3 (P = 0,0001 quando si confronta il nostro risultato con altri studi) rispetto allo studio CALLME1 dove la classificazione FAB era L1 = 77,4%, L2 = 20,4% e L3 = 21%, e con uno studio brasiliano L1 = 83% e L2 = 17%15, ma l’incidenza L1 nel nostro studio era vicino a quello che è stato trovato in Teheran L1 = 57,6% e L2 + L3 = 42,4% (P > 0,05). Tuttavia, un altro studio ha trovato che L1 rappresentava (85-89%) dei casi, L2 (14,1%) e L3 (0,8%)18.
La prevalenza di T-ALL nel nostro studio era superiore allo studio CALLME1 dove T-ALL = 14,8% (P = 0,079 quando si confrontano questi due studi), e lo studio brasiliano dove T-ALL = 10,5% (P = 0,0867 quando si confrontano questi due studi) che riflettono molteplici fattori che potrebbero influenzare questi risultati. I pazienti ad alto rischio erano più frequenti in Siria (48,4%) rispetto a quanto trovato nello studio CALLME1 dove i pazienti ad alto rischio comprendevano (36,0%) (P = 0,0108) e a quanto trovato in Brasile dove i pazienti ad alto rischio comprendevano (46%) (P > 0,05). Pertanto, i pazienti ALL in Siria hanno più frequentemente una prognosi sfavorevole che potrebbe essere dovuta ad altri fattori coinvolti nel periodo dello studio come la guerra. La T-ALL è nota per la sua prognosi peggiore12,19. Tutto questo potrebbe spiegare l’altissima prevalenza di ALL ad alto rischio in Siria, dato che questi fattori prognostici sfavorevoli avevano una prevalenza più alta quando si confronta il nostro studio con altri studi. E’ fondamentale studiare tutti i fattori prognostici per condurre un piano di trattamento adeguato, in modo che i pazienti non siano sotto-trattati o sovratrattati20. Tutti i fattori prognostici devono essere determinati prima del trattamento, poiché un protocollo di trattamento intenso può eliminare l’effetto di alcuni dei fattori sfavorevoli e diminuire le ricadute, poiché i protocolli differiscono tra i gruppi a rischio1,21,22. L’incidenza di T-ALL e L3 (Burkett) può essere correlata all’esposizione al virus23. L’uso del sistema FAB è conveniente nei paesi in via di sviluppo in quanto è facile da condurre nei laboratori regolari e non richiede molte risorse10, e rimane efficace nonostante i test citogenetici in quanto può aggiungere precisione diagnostica in alcuni casi9. È stato riscontrato che L2 ha un tasso di ricaduta e di mortalità più elevato18 , che è simile alla nostra scoperta che L2 è correlato a un rischio più elevato. Un’espressione CD 10 debole o negativa è correlata a ZNF384 e KMT2A nei blasti che spesso esprimono alti livelli di riarrangiamento FLT3, t(4;11)(q21;q23) in particolare, che si accompagna a un esito peggiore1. Tuttavia, le cellule leucemiche che dimostrano una configurazione germinale del gene KMT2A sono correlate con l’espressione positiva di CD10 in precursore-B ALL e hanno un esito migliore1. Tuttavia, il significato prognostico di CD10 indipendentemente dal riarrangiamento KMT2A non è chiaro1.
Il L2 molto più alto e l’alta prevalenza di rischio rispetto ad altri studi può riflettere una causa sottostante, come dalla guerra o dall’ambiente come molte pratiche in Siria può contenere leucemogenesi come l’uso non protetto di pesticidi, bere mate e fumare hookah, soprattutto nella popolazione a basso livello di istruzione24. Si suggerisce che i protocolli che sono stati sviluppati nei centri avanzati potrebbero aumentare il tasso di mortalità in quanto questi protocolli non sono adattati alle condizioni locali dei paesi a basso e medio reddito2,3, e quindi sono necessari più studi nei paesi in via di sviluppo come la Siria per l’adeguamento dei protocolli che cambiano TUTTE le variabili. Anche se il costo del trattamento in Siria è coperto, ci sono dati che suggeriscono che le famiglie all’interno di basso SES sono correlati con prognosi peggiore nei bambini come la determinazione dei costi indiretti è difficile8 che può spiegare avendo i genitori di istruzione inferiore era correlato con prognosi più poveri nel nostro studio.
In conclusione, in questo studio abbiamo discusso più caratteristiche e fattori di rischio di TUTTI e confrontato le caratteristiche dei bambini TUTTI in Siria in Medio Oriente con più studi dal Medio Oriente e più regioni in tutto il mondo. I dati hanno coperto la maggior parte degli aspetti dell’ALL e la sua prevalenza, oltre ai fattori che sono correlati con una prognosi peggiore, come la classificazione FAB L2, CD10 negativo, sesso maschile, T-ALL, e basso livello di istruzione dei genitori. I risultati suggeriscono un’alta prevalenza di T-ALL, L2, e alto rischio che potrebbe riflettere i fattori sottostanti e gli scarsi tassi di sopravvivenza, in particolare che i protocolli di trattamento possono avere una mortalità più alta nei paesi in via di sviluppo quando non sono adattati alle variabili locali. I risultati suggeriscono anche che avere emoglobina e conta delle piastrine normali può essere usato per uno screening rapido in tempi di crisi come in Siria per dare priorità ai pazienti.
Questo è il primo studio dettagliato per dimostrare l’epidemiologia di ALL in Siria e la sua relazione con altri fattori. Suggerisce anche fattori di rischio comuni che potrebbero peggiorare la prognosi, mentre si confronta con più studi da diversi paesi. Questo studio è stato anche condotto in una Siria devastata dalla guerra, che potrebbe anche essere il fattore di questo fenomeno. Inoltre rafforza l’importanza della classificazione FAB e la sua relazione con i rischi più elevati di ALL. I diversi risultati rafforzano anche l’importanza degli studi locali nei paesi in via di sviluppo in quanto potrebbero avere fattori considerevolmente diversi rispetto ai paesi sviluppati.