Terapia cognitivo-comportamentale e disturbi dello spettro autistico

Molte terapie comportamentali sono state usate per trattare bambini piccoli con disturbi dello spettro autistico (ASD), tra cui l’Applied Behavior Analysis e il Pivotal Response Training. Bambini più grandi, adolescenti e adulti con ASD possono beneficiare di un altro intervento con una componente comportamentale: La terapia cognitivo-comportamentale (CBT).

Oltre il comportamento

Le terapie basate sulla scienza del comportamento sono state efficaci per persone di tutte le età, e sono un elemento essenziale nella cassetta degli attrezzi di qualsiasi professionista della salute mentale. Tuttavia, arrivano solo fino a un certo punto. Gli esseri umani sono “creatori di significato”. Cioè, il loro comportamento non è solo il risultato di stimoli e risposte o premi e punizioni. Prendono quello che succede intorno a loro e gli danno un significato, carico di emozioni. Poi si comportano.

La CBT prende in considerazione i pensieri (o cognizioni) che abbiamo sulle cose, i sentimenti che ne derivano e il comportamento che ne consegue.

CBT: un approccio potente

Le persone spesso rimangono bloccate in schemi di pensiero e di risposta che non sono utili, in parte perché filtrano tutto ciò che accade attraverso un “sistema di creazione di significato” che è distorto o inaccurato. Pertanto, un modo per cambiare i sentimenti o il comportamento delle persone è quello di prendere di mira i pensieri distorti che hanno su se stessi e sulle loro vite. Questo li aiuta a cambiare il modo in cui interpretano le situazioni, come si sentono riguardo a quelle situazioni e come rispondono ad esse. È un intervento estremamente potente e si è dimostrato efficace nel trattamento di molte condizioni, tra cui la depressione, il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo di panico e il disturbo post-traumatico da stress.1

C’è una varietà di approcci CBT, ma la maggior parte condivide alcuni elementi comuni.2 Questi includono un approccio strutturato e diretto all’obiettivo che è limitato nel tempo, solitamente 12-16 sessioni. La terapia, che è condotta secondo un piano specifico, non scava molto nel passato, ma si concentra sul qui e ora. Il successo di un programma CBT è misurabile proprio perché c’è un piano, un obiettivo e un tempo limitato in cui realizzarlo.

Al cuore della CBT c’è una sfida al sistema di credenze di una persona. Per esempio, diciamo che una persona depressa crede di non valere nulla. Si ripete costantemente questo, e vede tutto ciò che gli accade attraverso questa lente negativa. Se un amico attraversa la strada prima di salutarlo, non pensa: “Era di fretta e doveva andare dal dentista laggiù”. Invece, pensa: “Sono inutile e quindi mi sta evitando”. Questo può portare ad una cascata di pensieri automatici. “Nessuno sarà mai mio amico. Sarò sempre solo”. Chiaramente, questi pensieri porteranno a sentimenti più negativi, interpretazioni più negative degli eventi, e più isolamento, creando una spirale verso il basso.

Con l’aiuto di un terapeuta, l’individuo è incoraggiato a sfidare sia le sue credenze che i suoi pensieri automatici attraverso una varietà di tecniche. Gli si può chiedere di vedere le sue credenze come un’ipotesi o una possibilità, piuttosto che un fatto, e di “testare la validità” di queste credenze cercando prove reali (che di solito non sarà in grado di trovare). Può usare l’auto-parlato per guidare se stesso attraverso una situazione, sostituendo deliberatamente i pensieri negativi con altri più positivi. Può, con l’aiuto del terapeuta, provare una situazione futura, passando attraverso passi (come il rilassamento, la respirazione profonda e un dialogo interno incoraggiante) che lo aiuteranno ad affrontare la situazione. Man mano che acquisisce queste abilità, il terapeuta può esporlo a situazioni sempre più difficili in un processo chiamato esposizione graduata.

Un’altra parte fondamentale del trattamento è la psicoeducazione, che consiste nell’insegnare a qualcuno la sua condizione. Che quella condizione sia un disturbo ossessivo-compulsivo o l’ansia, è importante che capisca perché ha avuto così tante difficoltà; come identificare quando la condizione la sta colpendo; e come interromperla e fermarla. Immaginate una persona con un disturbo di panico che, quando il panico inizia, sente una terribile stretta al petto. È certa che si tratti di un attacco di cuore e ha il terrore di morire. Il suo panico va fuori controllo, il dolore e il panico si alimentano a vicenda. Dopo aver imparato a conoscere gli attacchi di panico, può capire che questa sensazione è solo parte di un processo disfunzionale che non è colpa sua. Riconoscere precocemente i segni di un attacco imminente le permette di iniziare ad usare le abilità che ha imparato per mantenersi calma in modo che il ciclo si accorci o si prevenga del tutto.

Adattare la CBT per l’ASD

Negli ultimi anni, ci sono stati diversi tentativi di adattare la CBT per bambini e ragazzi sullo spettro autistico. L’attenzione si è spesso concentrata su coloro che hanno anche l’ansia perché questa è così comune negli individui con ASD.3,4

Una sfida è stata quella di scoprire se i bambini con ASD hanno le abilità necessarie per avere successo nella CBT. Fortunatamente, sembra che ce l’abbiano. Uno studio pubblicato nel 2012 ha valutato le abilità cognitive dei bambini con ASD e le ha confrontate con quelle dei bambini tipici. I bambini con ASD avevano le competenze necessarie per la CBT in quasi tutti i casi. Erano in grado di distinguere pensieri, sentimenti e comportamenti, e di lavorare per modificare i loro pensieri. La loro unica area di difficoltà era nel riconoscere le emozioni.5

Inoltre, la CBT tradizionale tende a richiedere forti capacità linguistiche e di pensiero astratto, e queste possono essere una sfida per gli individui dello spettro autistico. Rendendosi conto di questo, i ricercatori hanno lavorato per sviluppare modifiche alla CBT che la rendono più adatta all’ASD, come renderla più ripetitiva, così come visiva e concreta.

Per esempio, invece di chiedere semplicemente ai bambini di valutare verbalmente la loro ansia su una scala da 1 a 10, il terapeuta potrebbe avere un termometro che mostra l’ansia da bassa ad alta e far indicare ai partecipanti l’oggetto per illustrare quanto è alta la loro ansia intorno ad una certa situazione. Un’altra strategia è quella di concentrarsi sui talenti e gli interessi speciali dei bambini, il che aiuta a tenerli impegnati e motivati, e di costruire frequenti pause di movimento o attività sensoriali per coloro che potrebbero avere problemi di attenzione o di sotto- o sovra-reattività sensoriale.6,7,8

La ricercatrice Susan White nota che la CBT dovrebbe anche affrontare le abilità sociali negli individui con ASD perché “i deficit sociali fondamentali nei giovani con ASD contribuiscono all’esperienza dell’ansia, che poi serve ad intensificare i problemi sociali dell’adolescente”. 9

La CBT può essere fornita in una varietà di modi: individuale, familiare, di gruppo, o anche familiare e di gruppo. Il vantaggio della CBT di gruppo è che gli individui con ASD imparano che altri stanno lottando con gli stessi problemi, e cominciano a superarli insieme. Le amicizie e il sostegno sociale ottenuti attraverso questo processo possono essere curativi di per sé.10

Il vantaggio della CBT familiare è che coinvolge i genitori, educandoli sulle sfide del loro bambino e insegnando loro a incoraggiare l’uso delle tecniche CBT quando situazioni di vita reale affrontano il loro bambino. Questo può farli sentire più speranzosi e fiduciosi nella loro capacità di contribuire al cambiamento positivo nella vita del loro bambino.10

I ricercatori hanno scoperto che una questione che può essere particolarmente difficile per i genitori di bambini con ASD è quanto proteggerli da esperienze potenzialmente negative. I bambini hanno spesso una storia di sfide emotive e comportamentali e di fallimenti reali e dolorosi nel mondo. I genitori sono riluttanti a esporre il loro bambino a qualsiasi altro fallimento, e possono inconsapevolmente limitare l’esposizione a esperienze che sono necessarie per aiutare il bambino a diventare più indipendente e meno ansioso.

Guarda la dottoressa Judy Reaven discutere la sua ricerca su un programma CBT modificato per i bambini con ASD e ansia.

Nel video (sopra), la dottoressa Judy Reaven introduce i genitori all’idea di protezione adattiva vs. eccessiva. La protezione eccessiva si traduce nell’evitare tutte le sfide, anche quando il bambino ha le competenze per far fronte ad alcune di esse, così che il bambino rimane ansioso e dipendente. La protezione adattiva comporta l’esposizione del bambino, passo dopo passo, a sfide sempre più grandi. Il risultato sperato è un bambino meno ansioso e più indipendente. Conoscere la differenza può aiutare i genitori a far fronte al disagio del loro bambino quando lui o lei sta affrontando la giusta quantità di paura o stress necessaria per crescere.11

CBT efficace per ASD

Il gold standard per dimostrare l’efficacia di un trattamento è lo studio clinico controllato randomizzato (RCT). In un RCT, i bambini che ricevono una terapia sono confrontati con quelli che non la ricevono. Un certo numero di studi clinici hanno studiato l’uso della CBT per i bambini con ASD, con risultati promettenti per il trattamento dell’ansia,7,8,10,12 le abilità della vita quotidiana,13 e la gestione della rabbia.14 Anche se solo una ricerca limitata è stata condotta finora sulla CBT per gli adulti con ASD,15 ci sono tutte le ragioni per sperare che il trattamento sarà efficace per loro come per i bambini più grandi e gli adolescenti.

È ben noto che l’intervento precoce è importante, ma le persone con ASD sono giovani solo per un breve intervallo. Negli anni a venire, la CBT sarà probabilmente un trattamento importante per migliorare la qualità della vita dei bambini più grandi, degli adolescenti e degli adulti sullo spettro autistico.

Risorse

• Guarda un video del British Medical Journal sulla CBT generale:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). Lo stato empirico della terapia cognitivo-comportamentale: Una revisione delle meta-analisi. Rivista di psicologia clinica, 26(1), 17-31. Visualizza Abstract
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Manuale di terapie cognitivo-comportamentali (3rd ed.). New York, New York: The Guilford Press. Visualizza libro (campione)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Problemi di ansia nei giovani con disturbo dello spettro autistico: Una serie di casi. Psicologia e psichiatria infantile clinica, 16(2), 203-214. Visualizza Abstract
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Parent report di comunità diagnosi psichiatriche comorbide nei disturbi dello spettro autistico. Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Articolo ID 405849, 10 pagine. Visualizza articolo
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Valutazione delle competenze prerequisito per la terapia cognitivo comportamentale in bambini con e senza disturbi dello spettro autistico. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. Visualizza abstract
6. Reaven, J. A. (2009). Bambini con disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento e sintomi di ansia co-occorrenti: Implicazioni per la valutazione e il trattamento. Journal for Specialists in Pediatric Nursing: JSPN, 14(3), 192-199. Visualizza Abstract
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Il programma Coping Cat per bambini con ansia e disturbo dello spettro autistico: Uno studio pilota randomizzato e controllato. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 May 17. Pubblicato prima della stampa. Visualizza Abstract
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Trattare i disturbi d’ansia nei bambini con disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento: Uno studio controllato. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. Visualizza Abstract
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Sviluppo di un programma di intervento cognitivo-comportamentale per trattare l’ansia e i deficit sociali in adolescenti con autismo ad alto funzionamento. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. Visualizza articolo
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). Uno studio randomizzato controllato di un intervento CBT per l’ansia nei bambini con sindrome di Asperger. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. Visualizza abstract
11. Reaven, J. (2011). Il trattamento dei sintomi di ansia nei giovani con disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento: Considerazioni sullo sviluppo per i genitori. Ricerca sul cervello, 1380, 255-263. Visualizza Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Terapia cognitivo-comportamentale per l’ansia nei bambini con disturbi dello spettro autistico: Uno studio randomizzato e controllato. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. Visualizza Abstract
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effetti della terapia cognitiva comportamentale sulle abilità di vita quotidiana in bambini con autismo ad alto funzionamento e disturbi d’ansia concomitanti. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 257-265. Visualizza Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Uno studio controllato randomizzato di un intervento cognitivo comportamentale per la gestione della rabbia in bambini con diagnosi di sindrome di Asperger. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. Visualizza Abstract
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Terapia cognitivo-comportamentale di gruppo per adulti con sindrome di Asperger e ansia o disturbo dell’umore: Una serie di casi. Psicologia clinica & Psicoterapia, 17(5), 438-446. Visualizza Abstract