Il carcinoma a cellule squamose in situ perianale (SCCIS) è una neoplasia intraepidermica con il papillomavirus umano coinvolto nella sua eziologia.1 Può presentarsi come una lesione in rilievo, squamosa, eritematosa, fessurata, ulcerata o pigmentata; tuttavia, il SCCIS perianale è spesso subclinico e richiede quindi un alto livello di sospetto in individui con fattori di rischio (ad esempio, storia di infezione da papillomavirus umano genitale o perianale, altre malattie a trasmissione sessuale o displasia cervicale).2 Anche se relativamente rara, si ritiene che la SCCIS perianale stia aumentando di frequenza e abbia il potenziale di progredire verso un carcinoma squamocellulare invasivo.1,3 La rarità di questa neoplasia e la sua incerta storia naturale hanno reso difficile e controverso lo sviluppo di una strategia di gestione definitiva e basata sull’evidenza.1,4,5 Presentiamo il caso di una donna di 61 anni con SCCIS perianale che è stata trattata con una nuova combinazione di terapia fotodinamica a base di acido 5-aminolevulinico (ALA-PDT) e imiquimod crema topica al 5% dopo 2 escissioni chirurgiche senza successo. Usando questo regime di trattamento, la neoplasia si è risolta completamente senza alcuna evidenza di recidiva al follow-up di 2 anni.
Rapporto del caso
Una donna di 61 anni è stata inviata alla nostra clinica dermatologica per la gestione di una SCCIS persistente della regione perianale. Un chirurgo colorettale ha eseguito 2 escissioni senza successo della neoplasia a 6 mesi e 1 mese prima della presentazione. I risultati della biopsia della seconda escissione hanno dimostrato una SCCIS perianale persistente con margini positivi (Figura 1). Il paziente è stato inviato alla nostra clinica per discutere la chirurgia micrografica di Mohs rispetto alle opzioni di trattamento non chirurgico. La storia medica del paziente era notevole per un test Papanicolaou anormale 10 anni prima, che ha portato alla crioterapia cervicale.
Figura 1. Cheratinociti ingranditi e atipici con koilocitosi che si estende su tutto lo spessore di un epitelio acantico (H&E, ingrandimento originale ×100). Fotografia per gentile concessione di Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figura 2. Una chiazza eritematosa a squame di 2×1 cm sul bordo anale destro (A). La risoluzione clinica dell’eritema e della desquamazione è stata raggiunta dopo il trattamento con imiquimod e terapia fotodinamica a base di acido 5-aminolevulinico (B).
L’esame fisico ha rivelato una cicatrice rosa di 2×1 cm con desquamazione periferica sulla vertebra anale destra (Figura 2A). Le potenziali terapie discusse con il paziente includevano la chirurgia Mohs, il trattamento laser ablativo e il trattamento non chirurgico con ALA-PDT in combinazione con imiquimod crema topica al 5%. Per evitare ulteriori trattamenti invasivi, abbiamo deciso di somministrare un ciclo di 3 settimane di imiquimod crema topica al 5% applicata 3 volte alla settimana sull’intera area interessata, seguita 1 settimana dopo da un trattamento di ALA-PDT. Il tempo di incubazione era di 6 ore. Dopo aver completato 4 cicli di questo regime terapeutico, l’eritema e la desquamazione si sono risolti (Figura 2B). Il paziente non ha notato alcun effetto collaterale degno di nota associato all’imiquimod, ma ha riferito che il dolore si è progressivamente risolto nella settimana successiva a ciascun trattamento ALA-PDT, con il dolore peggiore che si è verificato durante le prime 48 ore dopo il trattamento. Tre biopsie di esplorazione post-trattamento non hanno rivelato alcuna evidenza di SCCIS perianale residua. Due anni dopo le biopsie negative, gli esami fisici in corso non hanno dimostrato alcuna evidenza di recidiva clinica. I medici dei reparti di dermatologia e ginecologia la stanno seguendo da vicino.
Commento
L’ampia escissione chirurgica è attualmente raccomandata come terapia di prima linea per il SCCIS perianale.1,3,4 Sfortunatamente, l’escissione chirurgica è stata associata alla difficoltà di ottenere margini liberi da malattia, tassi di recidiva fino al 31% e morbilità sostanziale.1,4 Altre modalità di trattamento non chirurgico sono state studiate per il trattamento di questa neoplasia per ridurre contemporaneamente i tassi di recidiva minimizzando il danno strutturale e funzionale all’area di trattamento, compresa la radioterapia, imiquimod, ablazione laser e ALA-PDT.1,3,4,5
In particolare, l’imiquimod e l’ALA-PDT hanno dimostrato di essere promettenti come monoterapie per il trattamento della SCCIS perianale, con diversi case report che descrivono la risoluzione completa, bassi tassi di recidiva e la conservazione della struttura e della funzione del tessuto circostante dopo la terapia1,3,4; tuttavia, la recidiva della SCCIS perianale è ancora nota dopo la monoterapia con ALA-PDT o imiquimod.5,6
In contrasto con le monoterapie non invasive, la letteratura è largamente priva di segnalazioni di trattamenti combinati non invasivi utilizzati per il SCCIS perianale. Il nostro caso rappresenta il successo dell’uso di una combinazione di imiquimod e ALA-PDT per trattare il SCCIS perianale persistente.
Conclusione
Anche se sono necessarie ulteriori ricerche, il successo terapeutico presentato nel nostro caso suggerisce che la terapia combinata non invasiva con imiquimod e ALA-PDT può rappresentare una valida alternativa sia all’escissione chirurgica che alle monoterapie non invasive per il trattamento del SCCIS perianale.
Riconoscimenti – Gli autori desiderano ringraziare Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, per la sua revisione dei vetrini patologici di questo caso.