Preparazione del ricevente e tecniche di impianto
La tecnica standard per il trapianto di cuore ortotopico fu descritta per la prima volta da Lower e Shumway nel 1960 e consiste in anastomosi biatriali, evitando così le singole connessioni cavali e delle vene polmonari (Fig. 50-4).22 Attualmente, tuttavia, la maggior parte dei centri di trapianto cardiaco utilizza la tecnica bicavale, perché preserva la morfologia e la chinesi atriale ed è più semplice quando è necessaria la ricostruzione dopo una precedente riparazione cardiaca congenita. Una volta che il monitoraggio emodinamico adeguato è in atto e il destinatario è adeguatamente anestetizzato, viene eseguita una sternotomia mediana e il cuore viene sospeso in una culla pericardica. Se sono state eseguite precedenti sternotomie, devono essere prese le opportune precauzioni, compresa l’esposizione degli inguini nel campo sterile per l’accesso al bypass femorale. Una volta nel torace, l’arteria polmonare principale viene sezionata dall’aorta oltre la biforcazione, e il riflesso pericardico viene mobilizzato dall’arco aortico. Normalmente, si usa la cannulazione aortica e bicavale.
Nel caso di un ricevente neonatale con HLHS, i vasi dell’arco aortico vengono mobilizzati prossimalmente e controllati con le trappole, e l’aorta toracica discendente viene sezionata a un livello da 2 a 3 cm sotto l’inserzione del dotto arterioso. Le arterie polmonari destra e sinistra vengono mobilizzate e controllate con le trappole in preparazione al bypass cardiopolmonare. Dopo l’eparinizzazione, l’arteria polmonare principale è incannulato per l’afflusso arterioso, e una singola cannula venosa è posto nell’atrio destro, perché l’arresto circolatorio verrà utilizzato. Immediatamente dopo l’istituzione del bypass cardiopolmonare, le arterie polmonari vengono serrate e il corpo viene perfuso attraverso un dotto arterioso pervio. Il ricevente viene raffreddato a 18° C per l’arresto circolatorio.
Una volta che l’organo del donatore è disponibile in sala operatoria e il paziente è stato adeguatamente raffreddato, viene stabilito l’arresto circolatorio, i vasi dell’arco vengono serrati strettamente, e il paziente viene dissanguato nel serbatoio venoso. L’aorta viene divisa appena sopra la valvola e incisa longitudinalmente lungo la curva minore dell’arco aortico fino a un livello da 1 a 2 cm sotto il sito di inserimento del dotto sull’aorta discendente. Il dotto viene legato accanto all’arteria polmonare e diviso, e poi l’arteria polmonare principale viene sezionata appena sotto la biforcazione. L’incisione dell’atrio destro viene iniziata superiormente alla base dell’appendice. Questa incisione viene poi portata giù nel seno coronarico e attraverso il setto atriale nell’atrio sinistro. L’aspetto superiore dell’incisione atriale destra viene poi portata attraverso il setto per aprire il tetto dell’atrio sinistro. La parete laterale dell’atrio sinistro viene incisa sopra le vene polmonari sinistre con l’appendice atriale sinistra inclusa nel campione.
L’organo del donatore viene preparato sul tavolo posteriore in soluzione salina fredda. L’atrio destro viene inciso dalla vena cava inferiore lateralmente alla base dell’appendice; la zona del nodo senoatriale viene evitata se si devono eseguire anastomosi atriali piuttosto che cavali. La confluenza della vena polmonare viene asportata dalla parte posteriore dell’atrio sinistro, lasciando un’apertura di dimensioni paragonabili alla cuffia atriale sinistra ricevente. L’arteria polmonare viene sezionata appena sotto la biforcazione per fornire un’ampia anastomosi. L’aorta viene tagliata, a seconda del livello richiesto nel ricevente. Bisogna fare attenzione a controllare e chiudere adeguatamente un forame ovale pervio, che è spesso presente, specialmente nei cuori dei bambini. In caso contrario, può risultare in un significativo shunting da destra a sinistra postoperatorio di fronte all’ipertensione polmonare.
L’impianto è iniziato formando un’anastomosi tra la parete laterale dell’atrio sinistro dal livello dell’appendice atriale sinistra inferiormente. Uno sfiato ventricolare sinistro viene posizionato attraverso la vena polmonare superiore destra, e l’anastomosi atriale sinistra viene completata ricostruendo il setto intra-atriale. L’arco dell’aorta viene quindi ricostruito. L’anastomosi atriale destra viene iniziata all’orifizio della vena cava inferiore e poi portata superiormente lungo il setto intra-atriale. L’aorta ascendente viene poi incannulata da una nuova sutura a cordoncino, l’aria viene evacuata e viene ripreso il bypass cardiopolmonare. Le trappole vengono rilasciate dai vasi di testa e si inizia il riscaldamento. L’anastomosi polmonare viene quindi eseguita in modo end-to-end. Se il tempo lo permette, questa fase può essere eseguita durante l’arresto circolatorio in un campo più asciutto. Dopo l’adeguato riscaldamento, il paziente viene strappato dal bypass cardiopolmonare e le cannule vengono rimosse (Fig. 50-5).22 I cateteri pressori dell’atrio destro, dell’atrio sinistro e, occasionalmente, dell’arteria polmonare vengono posizionati prima di interrompere il bypass e fatti uscire attraverso la pelle sotto l’incisione.
Nei bambini più grandi con cardiomiopatia o nei neonati senza anomalie dell’arco aortico, la procedura di ricezione è simile a quella eseguita negli adulti. L’aorta ascendente viene mobilizzata al riflesso pericardico e utilizzata per l’incannulamento arterioso. Il bambino viene raffreddato a 28° C-34° C, perché l’impianto viene eseguito sotto cross-clamp aortico piuttosto che in arresto circolatorio. Dopo che l’anastomosi atriale sinistra è stata completata, la connessione atriale destra può essere cucita direttamente o utilizzando una tecnica bicavale se è stata eseguita una precedente connessione cavopolmonare. Questo può diminuire l’incidenza del rigurgito tricuspidale in alcuni pazienti. L’anastomosi aortica viene quindi completata in modo end-to-end nell’aorta midascendente. L’anastomosi dell’arteria polmonare può essere eseguita o meno durante il cross-clamp aortico, a seconda della durata della procedura di impianto.
Sono possibili numerose altre variazioni della procedura di impianto, a seconda dell’anatomia del ricevente. Sono state descritte modifiche che tengono conto di una vena cava superiore sinistra persistente, di uno shunt cavopolmonare precedente o di una procedura Fontan, di una trasposizione corretta delle grandi arterie e di un situs inversus totalis.
Sono state descritte altre varianti della procedura d’impianto.