TUB

9.5.1 Approccio basato sui sintomi nella gestione degli effetti avversi

I farmaci usati per trattare la TB possono causare reazioni avverse. Gestire le reazioni ai farmaci in modo rapido e aggressivo è un mezzo importante per aumentare la tolleranza. Generalmente, in caso di effetti avversi minori, non è necessario interrompere i farmaci e l’incoraggiamento al paziente e l’uso di farmaci ausiliari è tutto ciò che è necessario. Con effetti avversi maggiori, i farmaci spesso devono essere fermati e il regime modificato continuato.

Tabella 9.1 – Principali effetti avversi e farmaci probabilmente responsabili

In genere non è necessario monitorare la funzione renale o epatica, o emocromo a meno che non ci siano ragioni cliniche per farlo (ad es.Per ulteriori informazioni, vedere le schede dei singoli farmaci nell’Appendice 9.

9.5.2 Ipersensibilità cutanea o generalizzata

Le reazioni di ipersensibilità di solito appaiono presto durante il trattamento, spesso nel primo mese, ma raramente durante la prima settimana. Il farmaco che più probabilmente provoca queste reazioni è la streptomicina tuttavia, altri farmaci possono essere coinvolti. Considerare anche altre cause di eruzione cutanea (ad esempio la scabbia).

Le reazioni di ipersensibilità si presentano sotto forma di prurito ed eruzioni cutanee. Possono verificarsi segni generali, come febbre, vertigini, vomito e mal di testa.

In caso di prurito semplice: trattamento sintomatico (ad es. antistaminici), senza interrompere o modificare il trattamento.

In caso di eruzione cutanea con o senza prurito:
1 – Interrompere i farmaci anti-TB; dare un trattamento sintomatico (niente corticosteroidi, tranne in caso di emergenza) e attendere la scomparsa dei sintomi.
2 – Identificare il farmaco che ha causato la reazione al fine di riprendere il trattamento il più rapidamente possibile. Usare dosi di prova come nella tabella qui sotto. Testare prima i farmaci che meno probabilmente hanno causato la reazione: iniziare con l’isoniazide per 3 giorni, poi aggiungere la rifampicina per 3 giorni, ecc.
Per i pazienti in regime di ri-trattamento che include la streptomicina: se isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo sono stati tutti reintrodotti senza recidiva di eruzione, la streptomicina dovrebbe essere interrotta senza test.

Tabella 9.2 – Re-challenge di farmaci di prima linea anti-TB orale e streptomicina (adattato dall’OMS7)

Nota: se la reazione iniziale al trattamento è stata grave, deve essere utilizzata una dose di prova più debole (circa 1/10 della dose indicata per il giorno 1).

9.5.3 Epatotossicità

Tutti i farmaci anti-TB possono causare epatotossicità. La pirazinamide è la più epatotossica e l’isoniazide la seconda, ma in misura molto minore. Alcune combinazioni, come la rifampicina-pirazimanide potenziano l’effetto epatotossico di ciascun farmaco.

Gli aspetti clinici assomigliano a quelli dell’epatite virale: anoressia, nausea, vomito, ittero, ecc.

Se disponibile, l’esame di laboratorio del danno epatico è utile per diagnosticare e seguire la tossicità epatica. I livelli sierici di aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) sono elevati nella tossicità epatica.

AST o ALT o bilirubina sierica > 3 volte il limite superiore del normale con sintomi o > 5 volte il limite normale in assenza di sintomi sono considerati elevati. Una AST o ALT o bilirubina sierica < 5 volte il limite normale definisce una tossicità lieve; da 5 a 10 volte il limite normale definisce una tossicità moderata e > più di 10 volte il limite normale definisce una tossicità grave.

Quando si verificano tali sintomi o se gli enzimi epatici sono moderatamente o gravemente elevati, tutti i farmaci anti-TBC devono essere interrotti in attesa della risoluzione dei segni. Il trattamento con gli stessi farmaci può, il più delle volte, essere ripreso senza incidenti. L’obiettivo è quello di riprendere il trattamento o con il regime iniziale o con un altro, e il più rapidamente possibile.

Quando lo stato clinico del paziente non permette l’interruzione del trattamento della TBC, i farmaci meno tossici, streptomicina ed etambutolo, possono essere utilizzati in attesa della risoluzione clinica dell’epatite.

Se i sintomi ricompaiono, potrebbe essere saggio reintrodurre i farmaci uno per uno e interrompere l’ultimo farmaco reintrodotto se i sintomi si ripresentano o i test epatici diventano anormali. Alcuni autori raccomandano di iniziare con la rifampicina (e l’etambutolo) e di reintrodurre l’isoniazide da 3 a 7 giorni dopo. Se la rifampicina, l’etambutolo e l’isoniazide sono stati introdotti e le anomalie biochimiche non sono ricomparse, non introdurre la pirazinamide perché è molto probabilmente l’agente causale.

Il regime alternativo dipende dal farmaco che causa l’epatite tossica, questi regimi sono simili a quelli raccomandati in caso di resistenza al farmaco dato.

– Si tratta di pirazinamide: 2 S(HR)/7 (HR) o 2 (HR)E/7 (HR)
– Si tratta di isoniazide: 9 RZE
– È coinvolta la rifampicina: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE o 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Sono coinvolti pirazinamide e rifampicina: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE o 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

Nel raro caso in cui siano coinvolte rifampicina e isoniazide il regime di trattamento è come un regime MDR.

9.5.4 Neuropatia associata all’isoniazide

La neuropatia periferica si riferisce a danni ai nervi situati al di fuori del sistema nervoso centrale. Questo di solito si verifica più comunemente nelle donne in gravidanza e in allattamento e nei pazienti con infezione da HIV, dipendenza da alcol, malnutrizione, diabete, malattia epatica cronica e insufficienza renale. Questi pazienti dovrebbero ricevere un trattamento preventivo con piridossina PO (da 5 a 10 mg/giorno nei bambini; 10 mg/giorno negli adulti) insieme ai loro farmaci anti-TB. Altre linee guida raccomandano 25 mg/giorno, ma c’è qualche evidenza che questa dose possa superare l’azione antibiotica dell’isoniazide. Se solo 25 mg compresse sono disponibili dare 3 volte alla settimana o tagliare a metà e dare al giorno.

Se si sviluppa neuropatia periferica, somministrare piridossina PO:
– Bambini meno di 12 anni: 20 a 40 mg/giorno in 2 dosi divise
– Bambini oltre 12 anni: 60 a 100 mg/giorno in 2 dosi divise
– Adulti: 100 a 200 mg al giorno