L’esposizione a sostanze tossiche è una causa rara, ma potenzialmente grave, di ulcerazione traumatica della mucosa orale. L’esposizione umana ad agenti tossici può essere classificata come non intenzionale (accidentale), intenzionale (auto-inflitta) e altri.5 Gli agenti associati alle ustioni chimiche orali includono materiali dentali comunemente usati dai dentisti, farmaci usati per trattare malattie locali o sistemiche, droghe ricreative e sostanze non farmaceutiche.
I danni alla mucosa orale dovuti a sostanze chimiche sono spesso il risultato di un errore terapeutico involontario da parte dei clinici durante le procedure dentali, poiché una vasta gamma di agenti dentali può causare danni alla mucosa6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 (Tabella 1). I materiali dentali restaurativi, le preparazioni antisettiche e i prodotti endodontici sono tra gli agenti caustici più comuni usati quotidianamente dai dentisti durante i trattamenti dentali di routine. Tra tutti i materiali dentali, i liquidi hanno maggiori probabilità di causare ustioni chimiche orali perché possono essere difficili da manipolare.
L’errore terapeutico involontario autoinflitto dovuto all’applicazione impropria di farmaci da parte dei pazienti (ad esempio aspirina e derivati) è abbastanza comune.24,25,26,27,28,29,30,31,32,33 La maggior parte dei casi sono causati dall’aspirina e derivati quando vengono succhiati,25 applicati come gel,26 collutorio,27 polvere28 o come compressa vicino a un dente dolorante nel tentativo di alleviare il dolore.29,30,31,32,33 Il basso PH (3,5-5,0) di questi prodotti sembra essere l’origine del danno alla mucosa. Altri farmaci come la clorpromazina, la promazina15 e l’alendronato34,35 sono stati collegati a danni alla mucosa del tratto aerodigestivo superiore quando usati contrariamente alla prescrizione del farmaco e alle istruzioni del medico.
L’uso troppo zelante di una varietà di sostanze non farmaceutiche che vanno dai prodotti antisettici ai prodotti domestici e industriali può portare a lesioni della mucosa orale. L’autotrattamento senza cercare un consiglio professionale è una causa comune di autolesionismo. Ci sono numerosi rapporti di effetti avversi sulla mucosa orale dei prodotti da banco. Sono ampiamente disponibili e spesso usati dai pazienti per prevenire e/o gestire condizioni orali e dentali che vanno dall’alitosi al trattamento di infezioni minori. I collutori sono usati in una varietà di situazioni cliniche e spesso abusati dal pubblico, portando a lesioni della mucosa orale.36 Alcuni collutori disponibili in commercio, tra cui Listerine37 e collutori a base di clorexidina38 , possono provocare lesioni alla mucosa come conseguenza della presenza e della concentrazione di alcol, additivi e conservanti piuttosto che dell’effetto tossico dell’agente stesso.39,40
Il perossido di idrogeno è stato spesso riportato come causa di ustioni chimiche della mucosa orale41 quando usato come collutorio o tramite tampone di cotone come soluzione non diluita di perossido di idrogeno al 3%42 o a concentrazioni fino all’1%.43,32
Altre sostanze che sono state associate a lesioni della mucosa includono l’acido della batteria a benzina,15 il linimento di Minard44 (canfora 5,45%; ammoniaca 3,5% e trementina 10,5% W/W), nitrato d’argento, Arrack45 (un forte spirito al 40% distillato dai fichi) e gel anestetico topico con fenolo e alcol.46 L’uso improprio intra-orale di compresse detergenti dentali può provocare lesioni alle mucose.47,48 Anche il consumo eccessivo di frutta fresca e succhi di frutta può essere dannoso a causa della loro natura acida.49,50 L’aglio e altre erbe sono stati usati per secoli come rimedi medici. Bagan et al. hanno riportato un caso di ustione chimica orale causata da aglio schiacciato applicato nel vestibolo buccale durante la notte.51
L’esposizione tossica intenzionale nei tentativi di suicidio è rara ma è associata alle sequele più gravi.5 L’ingestione di sostanze chimiche alcaline o acide può produrre varie lesioni al tratto aerodigestivo che vanno in gravità da lieve a fatale.52
Le droghe ricreative possono anche portare a lesioni orali (Tabella 1). La cocaina è spesso applicata alla gengiva o alla mucosa alveolare per testare la purezza della droga e può essere usata per alleviare il dolore della cefalea a grappolo.2,3,4 Altre droghe ricreative come la metilendioximetanfetamina (MDMA)52 e l’anfetamina in associazione con la cocaina53 sono state segnalate come cause di ulcerazione della mucosa e parodontite in seguito all’applicazione orale.
Gli irritanti chimici causano danni alla mucosa orale attraverso una varietà di meccanismi come il danno diretto attraverso la loro natura acida o alcalina. Gli acidi organici e inorganici tendono a legarsi alle proteine dell’epitelio (tessuto) e denaturano le proteine delle cellule portando alla necrosi coagulativa delle cellule, con il coagulo che tende a limitare la penetrazione dell’acido. Gli alcali dissolvono le proteine e il collagene portando alla saponificazione del tessuto grasso e alla necrosi liquefattiva. La saponificazione/necrosi liquefattiva non limita la penetrazione del tessuto, quindi gli alcali hanno il potenziale di causare danni più estesi degli acidi, permettendo una penetrazione più profonda della sostanza chimica. In casi di contatto prolungato, alcuni agenti possono essere assorbiti e possono causare effetti sistemici.26
A prescindere dalla causa, le caratteristiche cliniche delle ulcerazioni traumatiche indotte chimicamente sono generalmente simili. In generale, più caustico è l’agente e più lunga è l’esposizione, maggiore è il danno tissutale.
L’ulcerazione orale indotta da sostanze chimiche può colpire qualsiasi sito della mucosa orale, ma più comunemente colpisce le mucose labiali e buccali. La gravità delle ustioni orali chimiche di solito varia da lesioni lievi a moderate, tuttavia, a volte possono risultare in danni e residui pericolosi per la vita.
In seguito all’esposizione all’agente caustico c’è un eritema immediato e un edema della mucosa orale e della gengiva, con una successiva formazione di pseudomembrana bianca che copre l’ulcerazione sottostante. L’ulcerazione ha un bordo irregolare e sanguina facilmente. Se c’è coinvolgimento delle aperture duttali delle principali ghiandole salivari, può insorgere una scialadenite ostruttiva transitoria.47 La successiva cicatrizzazione dei siti colpiti può causare un’ostruzione permanente, una scialadenite cronica e richiedere l’escissione chirurgica della ghiandola.55
La diagnosi di ulcerazione orale chimicamente indotta è solitamente basata sulla storia clinica e sulle caratteristiche. Un’anamnesi che dimostri la corrispondenza cronologica tra un potenziale agente causale e l’insorgenza dell’ulcerazione aiuta molto la diagnosi.56 L’esame istopatologico del tessuto lesionale e perilesionale è raramente indicato a meno che sia difficile ottenere un’anamnesi adeguata (questa può essere intenzionalmente poco chiara o confusa) o se c’è un sospetto di malignità o potenziale malignità.45 L’istopatologia dell’ulcerazione chimicamente indotta dimostra tipicamente aree di necrosi coagulativa focale dell’epitelio, ulcerazione, edema intra ed extracellulare e un infiltrato infiammatorio acuto sub-epiteliale.
Il trattamento dell’ulcerazione orale dovuta a trauma chimico richiede principalmente l’identificazione e la rimozione degli agenti tossici. La maggior parte delle ustioni chimiche sono caratterizzate da un danno tissutale da lieve a moderato che guarisce spontaneamente entro sette-quindici giorni senza cicatrici,57 quindi è necessario solo un trattamento palliativo e sintomatico come un delicato controllo della placca e risciacqui con un anestetico topico.58 Nei casi di danno tissutale più grave, possono essere utili corticosteroidi topici non potenti (ad esempio triamcinolone) in un veicolo protettivo di carbossimetilcellulosa.59 Anche una dieta blanda può essere di beneficio.57 Le lesioni che si verificano dopo un’ampia esposizione a forti agenti caustici possono richiedere uno sbrigliamento locale e una terapia antibiotica.15