Abstract
Background. Un punteggio Nugent > 7 è stato definito come il gold standard per la diagnosi di vaginosi batterica (BV), anche se è un test che richiede molte risorse e non è pratico come punto di cura. Abbiamo cercato di determinare se la valutazione colorimetrica del pH vaginale può predire accuratamente la comparsa di BV. Metodi. Abbiamo eseguito una sottoanalisi pianificata su 1.216 donne incinte tra le 13 0/7 e le 19 6/7 settimane che si sono sottoposte all’esame vaginale come parte di uno studio controllato randomizzato. Utilizzando una tecnica standardizzata, i campioni sono stati ottenuti per la valutazione colorimetrica e due vetrini separati per la colorazione di Gram. Questi vetrini sono stati successivamente valutati da due microbiologi indipendenti in cieco per il punteggio di Nugent. Risultati. L’affidabilità interrater dell’interpretazione del punteggio Nugent era eccellente (correlazione intraclasse-individuale 0,93 (95 CI 0,92 a 0,94) e media 0,96 (95% CI 0,95 a 0,97)). La sensibilità di un pH elevato > 5 per un punteggio Nugent > 7 era del 21,9% mentre la specificità era dell’84,5%. Il valore predittivo positivo nella nostra popolazione era del 33,7% con un valore predittivo negativo del 75,0%. Conclusioni. Sebbene il punteggio di Nugent sia internamente accurato, la previsione di BV usando il solo pH vaginale ha scarsa sensibilità e specificità.
1. Sfondo
La vaginosi batterica (BV) rimane la forma più comune di vaginite che colpisce le donne a livello globale ed è stata collegata a diversi esiti negativi, tra cui il parto pretermine e l’infezione post-isterectomia. Ciononostante, il 29% delle donne statunitensi è noto per soddisfare i criteri diagnostici di BV, anche se la maggioranza è clinicamente asintomatica. Recentemente, gli studi sul microbioma genetico hanno dimostrato che la comparsa di BV rappresenta un’assenza di morfotipi di lattobacilli che formano l’acido. Questa mancanza di lattobacilli è spesso accompagnata da una crescita eccessiva di Gardnerella vaginalis che forma un biofilm infetto e crea un ambiente favorevole alla crescita eccessiva di numerosi bastoncini Gram negativi anaerobi. Tuttavia, il microbioma vaginale, come definito dal punteggio di Nugent, è noto per variare drammaticamente dalla regione del mondo.
Diversi studi precedenti hanno suggerito che il pH vaginale da solo può essere un marcatore accurato per l’individuazione di BV. Queste correlazioni elevate non sono state testimoniate in altri studi. È quindi importante stabilire l’accuratezza del pH vaginale per rilevare BV in un’area in cui gli approcci ad alta intensità di risorse alla colorazione di Gram e alla microscopia ottica possono non essere prontamente disponibili. Abbiamo quindi cercato di determinare la capacità del pH vaginale di rilevare BV come definito dal punteggio Nugent tra le donne incinte in un ambiente a basso reddito medio nel sud dell’India.
2. Metodi
Prima dell’inizio dello studio, l’approvazione dell’Institutional Review Board è stata ottenuta da entrambe le istituzioni partecipanti (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, India, e Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Questo studio era un sottostudio pianificato di uno studio prospettico randomizzato individualmente di donne incinte con un pH vaginale elevato (≥5.0) che sarebbero state trattate con Clindamicina o placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Le donne incinte tra le età gestazionali di 13 0/7 e 19 6/7 settimane sono state invitate a partecipare allo studio. Per essere incluse, le donne dovevano avere una gestazione singolare senza anomalie nella storia. Le donne sono state escluse anche se avevano una storia di assunzione di antibiotici negli ultimi 14 giorni, avevano una storia di sanguinamento vaginale negli ultimi 3 giorni, avevano una perdita vaginale sintomatica, o non erano in grado di acconsentire (età < 18 anni senza disposizioni per la famiglia / marito consenso). Coerentemente con le linee guida del comitato di revisione etica, prima di ogni esame, una donna ha fornito il consenso nella sua lingua locale sotto la diretta osservazione del personale addestrato sul campo.
Il nostro risultato primario era la presenza di BV come definito come un punteggio Nugent di 7 o superiore. Sebbene esistano definizioni concorrenti per la BV, come i criteri di Amsel, il sistema di punteggio di Nugent è stato scelto perché è stato riconosciuto come il gold standard.
Prima dell’inizio del campo, le infermiere ostetriche ausiliarie certificate (ANM) sono state addestrate in una metodologia standardizzata per ottenere sia i vetrini per la colorazione di Gram che il pH vaginale utilizzando un video e l’osservazione diretta di un membro del team centrale. Utilizzando un esame con speculum standardizzato, i campioni sono stati prelevati dalle pareti laterali della vagina. Le macchie di Gram sono state ottenute usando 2 tamponi acrilici separati e poi immediatamente placcati su un vetrino pulito che è stato lasciato asciugare all’aria. Questi vetrini sono stati trasportati in un’area di lettura centrale dove sono stati sottoposti a colorazione di Gram. Il punteggio di Nugent è stato quindi letto da due patologi indipendenti in conformità con le tecniche accettate. Le donne che avevano un punteggio Nugent di 7 o superiore sono state considerate affette da vaginosi batterica. Nei casi in cui i due patologi non erano d’accordo e uno dei due dava un punteggio inferiore a 7, il punteggio più alto veniva scelto per definire la presenza o l’assenza di vaginosi batterica.
Il pH vaginale veniva determinato ponendo direttamente una piccola porzione di carta pH nella stessa posizione in cui era stato ottenuto il tampone vaginale per la colorazione di Gram e vi rimaneva fino alla saturazione del liquido vaginale. Il pH è stato poi valutato dopo che la carta pH è stata lasciata asciugare dopo 60 secondi. La carta pH era universalmente ottenuta da Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) ed è in grado di discriminare il pH in incrementi di 0,5 moli per litro tra 3,0 e 5,5. Questi sono stati registrati e letti indipendentemente dalle macchie di Gram.
L’analisi statistica è consistita nell’eseguire una correlazione intraclasse (modello a effetto misto a due vie) tra i due microbiologi segnanti sia per il punteggio Nugent che per la presenza di BV (punteggio Nugent ≥ 7). Il confronto tra la presenza di BV definita da un pH vaginale elevato (≥5) e BV definita dal punteggio di Nugent è stato confrontato utilizzando una correlazione a coppie. Le statistiche riassuntive sono state eseguite utilizzando una semplice modellazione univariata. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando STATA 14.0 (College Station TX).
3. Risultati
Un totale di 6.473 donne sono state sottoposte a screening nello studio principale; il 26,7% (.728) è risultato avere un pH vaginale ≥ 5. Di questa coorte, un totale di 1.244 donne sono state sottoposte a screening con una colorazione di Gram vaginale e un pH vaginale, di cui 1.216 (97,6%) hanno soddisfatto il requisito di ingresso (vedi Figura 1). Ventotto donne sono state eliminate a causa della mancanza di un secondo vetrino. I dati demografici delle partecipanti sono presentati nella tabella 1. I nostri partecipanti possono essere riassunti al meglio come una giovane coorte sana ma sottopeso. Questa coorte è coerente con i partecipanti dei nostri studi precedenti e con la popolazione generale.
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Come determinato da un punteggio Nugent di 7 o superiore, il 17,4% delle nostre partecipanti aveva la vaginosi batterica. In riferimento al punteggio di Nugent, c’era una correlazione molto alta tra i due patologi sia tra di loro che con il valore medio. La correlazione intraclasse tra i raters era 0,929 (95% CI 0,920 a 0,936) e tra la media era 0,963 (95% CI 0,959 a 0,967) ( valore < 0,001). Questo suggerisce che il punteggio di Nugent è un test altamente accurato e coerente.
Al contrario, il pH vaginale è risultato scadente come predittore di vaginosi batterica definita come un punteggio Nugent di 7 o superiore. Questo è illustrato graficamente nella Figura 2, dove la distribuzione dei valori di pH vaginale è mostrata per gruppi Nugent (da 0 a 3, da 4 a 6, e da 7 a 10). In questo grafico si può vedere che la frequenza dei valori di pH vaginale sembra essere normalmente distribuita, non obliqua con i valori di pH più alti nel gruppo da 7 a 10. La correlazione a coppie tra un pH ≥ 5 e un punteggio Nugent elevato era di 0,66 (valore di 0,021). La sensibilità di un pH ≥ 5 elevato in base al punteggio di Nugent era del 21,7% mentre la specificità era dell’84,1%. Il valore predittivo positivo nella nostra popolazione era del 31,1% con un valore predittivo negativo del 76,4%.
4. Discussione
La diagnosi clinica di vaginosi batterica è stata fatta a lungo utilizzando i criteri di Amsel (pH vaginale elevato, presenza di cellule a forma di indizio, perdite lattiginose e whiff test positivo) o i criteri di Nugent. Attraverso la microbiotica, siamo arrivati a capire che la vaginosi batterica è un’entità complessa caratterizzata in gran parte dall’assenza di lattobacilli che formano l’acido e da una concomitante proliferazione di altri batteri anaerobi. Questa mancanza di acidità permette la proliferazione di altri organismi (disbiosi microbica) che possono essere la causa della malattia sottostante. Poiché i lattobacilli svolgono un ruolo chiave nell’acidificazione della vagina, non è sorprendente che il pH vaginale rimanga parte dei criteri di Amsel nel fare la diagnosi clinica di vaginosi batterica.
Anche se siamo stati in grado di dimostrare che un pH vaginale elevato è significativamente associato alla vaginosi batterica come definita dai criteri di Nugent, la nostra misurazione del pH vaginale aveva scarsa sensibilità e specificità rispetto ad altre pubblicazioni. Tra le nostre partecipanti, solo il 21,7% delle donne con un pH vaginale elevato (definito come un pH vaginale maggiore o uguale a 5,0) aveva una vaginosi batterica. Questo risultato è molto più coerente con altri rapporti che hanno trovato il pH vaginale per essere un predittore relativamente povero di BV. Questo può in parte essere spiegato dal fatto che il microbioma vaginale dell’India meridionale può essere marcatamente diverso da quello in altri paesi.
Anche se ampiamente accettato come il gold standard, è importante ricordare che il punteggio Nugent riflette i rapporti relativi di grandi bastoncini Gram positivi (lactobacillus), piccoli bastoncini Gram variabili e bastoncini Gram variabili curvi. Se questi risultati sono diagnostici di BV e sono associati sia con la malattia e gli esiti ostetrici poveri in India rurale dove il microbioma può essere diverso non è chiaro. Complicando ulteriormente la questione, recenti studi genomici hanno dimostrato che le donne “sane” che mancano di colonie apprezzabili di lattobacilli sono relativamente comuni. Queste donne sembrano avere altri batteri che sono in grado di acidificare la vagina, promuovendo la salute microbica. In queste donne, i criteri di Nugent potrebbero non essere un marcatore appropriato della salute del microbioma vaginale.
Forse più importante di come viene derivata la diagnosi di vaginosi batterica è che un pH vaginale elevato rappresenta un microbioma vaginale atipico privo di organismi che formano acido. È stato dimostrato che un tale ambiente permette la crescita di organismi patologici come il micoplasma e altri. Diverse indagini sono state in grado di collegare un pH vaginale elevato senza un punteggio Nugent elevato o le altre parti dei criteri di Amsel con esiti negativi tra cui la nascita pretermine e la rottura prematura delle membrane. È per questo motivo che esploreremo i nostri risultati ostetrici in base al pH vaginale in questa coorte unica.
Interessi concorrenti
Nessuno degli autori è a conoscenza di relazioni finanziarie che avrebbero influenzato la condotta, l’analisi o i risultati di questo studio.
Riconoscimenti
Questo studio è stato sostenuto dal Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.