Le forme più gravi di acne come l’acne conglobata e l’acne fulminans sono associate a sindromi muscoloscheletriche; tuttavia, l’acne vulgaris non ha relazioni con sintomi muscoloscheletrici. Il coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca è stato riportato nel 21% dei pazienti con acne fulminante accompagnata da artrite. L’ISO è comunemente usato nel trattamento dell’acne vulgaris grave. Gli effetti avversi muscolo-scheletrici di ISO sistemico sono comuni, e i sintomi reumatici più frequenti sono il dolore muscolo-scheletrico e l’artralgia che si verificano in circa il 20% dei pazienti che utilizzano ISO. Sacroileite, entesopatia, polineuropatia, rabdomiolisi, iperostosi e calcificazione dei legamenti possono anche essere visti, anche se raramente, a causa del trattamento ISO. La sacroileite è un reperto caratteristico della spondilite anchilosante e può essere osservata in altre malattie reumatoidi o non reumatoidi, come l’artrite psoriasica, la febbre mediterranea familiare, la malattia di Behçet e l’iperparatiroidismo. Il nostro paziente non aveva una storia di malattia reumatologica o metabolica.
Ci sono vari studi sulla prevalenza della sacroileite indotta da ISO. Selçuk et al. hanno valutato 73 pazienti con acne vulgaris che ricevevano ISO per valutare la prevalenza di sacroileite in questo gruppo di pazienti e hanno scoperto che la prevalenza di lombalgia infiammatoria associata a ISO era del 21,9% e quella della sacroileite dell’8,2%. Tuttavia, gli autori non hanno valutato l’HLA-B27. Un altro studio ha incluso 42 pazienti che usavano ISO e 32 pazienti che usavano tetraciclina per il trattamento dell’acne vulgaris. C’era una sacroileite unilaterale in un solo paziente nel gruppo ISO (2,38%). Nessuna positività HLA-B27 è stata osservata in nessun paziente in quello studio.
La sacroileite si sviluppa generalmente giorni o settimane dopo l’inizio della terapia ISO. Il dolore sacroiliaco può progredire con un lieve o moderato innalzamento della fase acuta e riscontri di edema del midollo osseo nell’articolazione sacroiliaca alla risonanza magnetica. È tipicamente autolimitato e si risolve entro mesi dopo la cessazione del farmaco. I glucocorticosteroidi e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono efficaci nel migliorare i sintomi. Il meccanismo coinvolto nella sacroileite indotta da ISO non è stato ancora chiaramente spiegato. Si ritiene che la caratteristica detergente dell’ISO alteri la struttura della membrana liposomica e induca reazioni di ipersensibilità sulle cellule sinoviali, che poi diventano sensibili alla degenerazione con traumi minori o lievi. Questo punto di vista è supportato da casi di artrite e sacroileite che si sviluppano durante la terapia ISO con un aumento dell’esercizio fisico. Le metalloproteinasi di matrice (MMP), attivate dalle citochine infiammatorie, sono note per essere la causa della distruzione della matrice extracellulare nell’artrite reumatoide. Il retinolo e l’acido retinoico possono stimolare l’attività della MMP-2. Essendo un derivato dell’acido retinoico, l’ISO attiva l’attività della MMP-2 e causa danni alla membrana nelle articolazioni. In studi precedenti sulla sacroileite condotti con pazienti che ricevevano ISO per l’acne vulgaris, i ricercatori non sono stati in grado di collegare in modo conclusivo la condizione a ISO o all’acne.
La sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite) è una rara condizione infiammatoria con disturbi cutanei pustolosi e infiammazione osteoarticolare. Lo scheletro assiale (colonna vertebrale, articolazione sacroiliaca) e le ossa periferiche possono anche essere coinvolte nella sindrome SAPHO.
La sindrome SAPHO e la sacroileite legata all’acne di solito non rispondono ai FANS o a semplici analgesici. Pertanto, gli steroidi sistemici o la terapia combinata a lungo termine sono necessari per un trattamento di successo. Sebbene la sindrome di SAPHO sia classificata tra le spondiloartropatie sieronegative, la sacroileite è generalmente unilaterale e accompagna l’iperostosi, e la sua associazione con HLA-B27 è sconosciuta. È possibile che l’uso di retinoidi sintetici possa causare la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali mesenchimali per formare osteoblasti nelle entesi, portando all’ossificazione, e una terapia prolungata con retinoidi è associata a iperostosi scheletrica idiopatica diffusa. Il nostro paziente non aveva iperostosi secondo le radiografie della colonna vertebrale.
Koçak et al. hanno riportato 11 pazienti (tre uomini e otto donne) che avevano sacroileite indotta da ISO. Hanno valutato questi pazienti sulla base dei risultati della risonanza magnetica. La sacroileite è risultata essere iniziata entro due mesi dal trattamento in sei di questi pazienti. La risonanza magnetica ha rivelato una sacroileite lieve in cinque pazienti, moderata in tre e grave in due. Tutti gli 11 pazienti avevano una sacroileite bilaterale. I disturbi del nostro paziente erano iniziati al quarto mese di utilizzo di ISO. Il nostro paziente aveva anche una sacroileite cronica bilaterale, che era più prominente all’articolazione sacroiliaca destra.
La sacroileite durante il trattamento con ISO tipicamente migliora una volta che il trattamento viene interrotto, e non ricade. Tuttavia, nel caso attuale, la cessazione dell’ISO non ha alleviato i sintomi.
La relazione tra la positività all’HLA-B27 e la sacroileite indotta dall’ISO non è stata pienamente compresa. Ekşioğlu et al., che hanno presentato un caso di polineuropatia associata a isotretinoina e sacroileite, hanno menzionato che gli individui HLA-B27-positivi potrebbero sviluppare una sacroileite. Tuttavia, in letteratura, la maggior parte dei casi di sacroileite indotta da ISO erano solitamente HLA-27 negativi. Allo stesso modo, nel nostro paziente, la sacroileite cronica era accompagnata dalla negatività dell’HLA-B27. Pertanto, è possibile ritenere che non esista una chiara associazione tra la positività all’HLA-B27 e la sacroileite dovuta all’ISO.
Karadağ et al. hanno valutato quattro pazienti (tutti maschi) con sacroileite indotta dall’ISO e hanno rilevato alla RMN una sacroileite bilaterale in tre e una sacroileite sul lato sinistro in un paziente. L’HLA-B27 era negativo per tutti i pazienti. Una volta diagnosticata la sacroileite, gli autori hanno interrotto immediatamente il trattamento con ISO e hanno iniziato a trattare tutti i pazienti con sulfasalazina e indometacina. I disturbi di due pazienti sono stati migliorati da questo trattamento entro un mese. Tuttavia, nei restanti due casi, la sacroileite non si è risolta dopo sei mesi di trattamento con sulfasalazina; quindi, il farmaco è stato cambiato in adalimumab in un paziente e in metotrexato nell’altro. I risultati della risonanza magnetica sacroiliaca erano normali per entrambi i pazienti al nono mese di terapia medica modificata. Gli autori hanno dichiarato che la gravità della sacroileite indotta dall’ISO variava da un paziente all’altro. Yilmaz Tasdelen et al. hanno riferito di un paziente maschio di 23 anni con artrite bilaterale del polso e delle articolazioni metacarpofalangiali quando era in trattamento con isotretinoina per lesioni acneiche cistiche. Hanno somministrato indomethacine e i sintomi si sono risolti completamente. Dopo 2 settimane di sospensione del trattamento con indomethacine, ha presentato un dolore infiammatorio alla schiena. La risonanza magnetica sacroiliaca ha mostrato una sacroileite infiammatoria attiva sul lato sinistro. Il paziente è stato trattato con successo con 10 mg di prednisolone e 2 g/giorno di sulfasalazina. A 6 mesi di follow-up, la risonanza magnetica di controllo ha rivelato che non vi era alcuna evidenza di sacroileite. Non abbiamo prescritto la sulfasalazina alla nostra paziente perché aveva una buona risposta all’acemetacina. Non abbiamo avuto bisogno di eseguire una risonanza magnetica di controllo poiché la paziente era senza sintomi al sesto mese di trattamento e ha rifiutato di sottoporsi a un’altra risonanza magnetica.
Coskun et al. hanno presentato due pazienti con sacroileite attiva bilaterale indotta da ISO e suppurativa hidradenitis indotta da ISO. Nonostante l’uso di tre diversi FANS alla dose massima, i sintomi dei pazienti non erano alleviati. Pertanto, è stato iniziato un trattamento biologico (infliximab, adalimumab). Nel nostro paziente, il trattamento ISO ha causato una sacroileite cronica bilaterale ma non l’hidradenitis suppurativa. Il nostro paziente ha risposto bene al trattamento con FANS (acemetacina 120 mg/die) entro un mese; pertanto, non abbiamo considerato alcun farmaco biologico per la continuazione del trattamento.
Nei pazienti con dolore lombare, l’uso di ISO dovrebbe essere messo in discussione quando si considera una diagnosi differenziale di sacroileite; altrimenti, la sacroileite può essere trascurata. Poiché il dolore lombare del nostro paziente era iniziato quattro mesi dopo l’uso di ISO e non si era risolto con la sospensione del farmaco, è difficile affermare che la sacroileite si sia sviluppata definitivamente a causa del trattamento con ISO. Tuttavia, abbiamo voluto segnalare questo caso a causa di una possibile associazione tra ISO e sacroileite.
In conclusione, sebbene la sacroileite sia un raro effetto avverso di ISO, i pazienti con dolore scheletrico assiale dovrebbero essere interrogati sulla storia dell’uso di ISO e i medici dovrebbero considerare la possibilità di una relazione tra ISO e sacroileite. Pertanto, dopo l’interruzione del farmaco, i pazienti sospettati di sacroileite devono essere convocati per regolari visite policliniche e seguiti con ulteriori metodi di imaging, come la risonanza magnetica, se necessario.