Le crisi a grappolo che non rispondono a una benzodiazepina, levetiracetam o PB possono essere considerate refrattarie e richiedono un trattamento più aggressivo (Platt, 2014). I farmaci anestetici a breve durata d’azione sono gli agenti più comunemente usati per il trattamento della SE resistente, poiché hanno un rapido inizio d’azione, brevi emivite e causano riduzioni dei tassi metabolici cerebrali. Questi farmaci dovrebbero essere usati solo in un ambiente di terapia intensiva a causa della necessità di un monitoraggio continuo della pressione sanguigna e, idealmente, della pressione venosa centrale. Propofol, ketamina e dexmedetomidina sono stati tutti suggeriti come efficaci per gli animali con crisi d’emergenza refrattarie se usati per via endovenosa a dosi standard (Platt, 2014).
Trattamento ad azione prolungata al momento di un evento a grappolo
Le seguenti opzioni dovrebbero essere considerate come terapie a domicilio per quegli animali che sono noti per presentare crisi a grappolo. I trattamenti non sono intesi come un metodo per evitare le cure veterinarie e la consulenza, ma offrono una terapia “sul posto” che può prevenire il verificarsi di crisi a grappolo o almeno ridurre la quantità di crisi esposte in un periodo di 24 ore. Come tale, si può consigliare ai proprietari di tentare una delle seguenti opzioni al momento della prima crisi.
Clorazepato orale
Il clorazepato (clorazepato dipotassico) è un pro-farmaco benzodiazepinico che agisce potenziando l’attività GABA nel cervello. Dosi orali tra 0,5 e 2mg/kg ogni otto ore possono provocare sedazione e atassia, ma tali segni possono risolversi tre o quattro giorni dopo il trattamento (Platt, 2014). In sostanza questo farmaco è un anticonvulsivo a breve termine che può essere efficace se somministrato per via orale. Aneddoticamente, questo farmaco può essere somministrato come terapia pulsata in aggiunta al farmaco di mantenimento che l’animale sta assumendo, iniziando dalla parte inferiore della dose raccomandata. Il successo di questo approccio può dipendere dalla tolleranza del proprietario alla conseguente sedazione e dalla capacità di prevedere un cluster basato sul primo evento convulsivo (Platt, 2014). La durata del trattamento può essere breve (da uno a tre giorni). L’autore non raccomanda l’uso di questo farmaco nei cani che ricevono fenobarbital o nei gatti a meno che non sia assolutamente necessario.
Levetiracetam orale o rettale
La farmacocinetica del levetiracetam sembra favorevole alla somministrazione orale durante la CS. La biodisponibilità della somministrazione orale è quasi il 100%. L’uso di un regime di dosaggio orale intervallato o pulsato di levetiracetam può essere usato come nel trattamento delle crisi a grappolo a domicilio. Se l’animale è già sotto fenobarbital, si consiglia una dose maggiore di levetiracetam (più di 20mg/kg) (Packer et al., 2015). Simile all’uso del clorazepato, in questa situazione, il successo di questo approccio può dipendere dalla previsione dell’attività del cluster, ma nel caso di questo farmaco, ci sarà una sedazione limitata e il metabolismo epatico non è una preoccupazione. Un protocollo documentato è la somministrazione di una dose iniziale di circa 60mg/kg dopo che si è verificata una crisi o i segni pre-ictali sono riconosciuti dal proprietario, seguita da circa 20mg/kg ogni otto ore fino a quando le crisi non si verificano per 48 ore (Packer et al., 2015). Se al cane viene già prescritto questo farmaco per il controllo delle crisi di mantenimento, allora si può usare una dose inferiore che dovrebbe essere adattata agli effetti sedativi del farmaco; circa il 40% dei cani che ricevono 60mg/kg per via orale saranno atassici e/o sedati. L’uso di un protocollo di trattamento con levetiracetam pulse è stato effettivamente suggerito come alternativa alla terapia di mantenimento con levetiracetam nel tentativo di ridurre la tolleranza che può essere vista con questo farmaco quando usato a lungo termine (Packer et al., 2015).
La via orale può essere facilmente impiegata dai proprietari a casa. Tuttavia, la fase postictale nei pazienti epilettici può compromettere la capacità di deglutizione, impedendo l’uso di questa via a causa del rischio di aspirazione, ritardando così l’inizio del trattamento. Per questo motivo, la somministrazione rettale di questo farmaco è stata studiata e si è dimostrata efficace per la CS nei cani quando utilizzata a 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). Nella maggior parte dei casi, le concentrazioni plasmatiche target vengono raggiunte dopo un rapido assorbimento entro 30 minuti dalla somministrazione del farmaco (Peters et al., 2014).