Valutazione di un nuovo test rapido dell’antigene delle feci per la diagnosi dell’infezione da Helicobacter pylori in pazienti adulti

Helicobacter pylori è ben riconosciuto come una delle principali cause di malattie gastrointestinali (10, 11). I pazienti con una terapia di eradicazione di successo mostrano la prova di questa relazione causa-effetto; la gastrite e l’ulcera sono spesso curate, e il rischio di recidiva è notevolmente ridotto (4). Pertanto, un rilevamento affidabile dell’infezione da H. pylori è di grande importanza. Negli ultimi anni l’interesse si è concentrato sui metodi non invasivi, in particolare la rilevazione del patogeno nelle feci. Il test dell’antigene delle feci di H. pylori fornisce una semplice alternativa al test del respiro ureico ed è appropriato per la diagnosi e il follow-up dell’infezione (3, 9, 11, 12, 14, 16-18). Mentre il valore dei test immunoenzimatici (EIA) che utilizzano anticorpi policlonali o monoclonali è ben documentato, i dati sporadici esistenti per il primo test rapido sviluppato e disponibile in commercio (ImmunoCard STAT! HpSA) hanno mostrato enormi differenze tra gli studi (1, 7, 8, 14, 17), e la sua affidabilità è segnalata come alquanto inferiore a quella dell’EIA monoclonale dell’antigene fecale (2, 9).

Rapido Hp StAR (DakoCytomation Ltd., Regno Unito) è un test qualitativo di recente sviluppo basato su membrana immunocromatografica che utilizza anticorpi monoclonali e tecnologia di amplificazione per la rilevazione diretta degli antigeni di H. pylori nelle feci umane. Il test ha due linee di cattura, una rivestita con un reagente di cattura amplificato specifico per H. pylori (linea di test) e una con un reagente di cattura di controllo (linea di controllo). Uno studio recente ha riportato buone prestazioni con pazienti post-trattamento (14). Non sono disponibili dati sulla sua affidabilità come test di screening per la diagnosi primaria. Inoltre, i risultati dei test dell’antigene delle feci possono variare a seconda delle località geografiche (3, 9, 12). L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare le prestazioni di questo nuovo test su un gruppo di adulti dispeptici della nostra regione, rispetto a uno stato ben definito di H. pylori stabilito con metodi diagnostici invasivi. Per determinare le fonti di eterogeneità che possono avere un’influenza sull’applicabilità, il test è stato valutato in relazione alle manifestazioni cliniche e all’età e al sesso dei pazienti.

(I risultati di questo studio sono stati presentati in parte al 17° Congresso europeo di microbiologia clinica e malattie infettive, Monaco, Germania, 2007.)

Tra il 2002 e il 2003 sono stati arruolati nello studio 72 pazienti consecutivi (37 femmine e 35 maschi) (età media 58,4 ± 12 anni; range da 24 a 88 anni) che si sono rivolti al dipartimento di chirurgia dell’ospedale universitario di Kiel e a uno studio gastroenterologico privato. Tutti i pazienti che si presentavano con sintomi gastrointestinali, non erano stati sottoposti a trattamento con antibiotici o soppressori di acidi in passato (prima di 4 o 5 settimane), e hanno dato il consenso informato per un ulteriore campione di feci per il test dell’antigene H. pylori erano idonei all’inclusione. Durante l’endoscopia, sono state prelevate biopsie gastriche multiple da ogni adulto. Due biopsie dall’antro o dall’antro e dal corpo sono state poste direttamente in un agar sangue Columbia e inviate al laboratorio per la coltura batterica, e due biopsie sono state inviate per il test rapido dell’ureasi (Astra GmbH, Germania) o l’esame istologico (ematossilina-eosina e colorazione Giemsa modificata). Un paziente è stato classificato come H. pylori positivo se almeno uno dei test invasivi era positivo.

Ai pazienti è stato chiesto di inviare un campione di feci per posta prima di iniziare qualsiasi terapia. All’arrivo in laboratorio, i campioni sono stati aliquotati e conservati a -20°C fino all’analisi. Il test rapido Hp StAR è stato eseguito secondo le istruzioni del produttore. Un campione è stato considerato positivo quando è apparsa una linea rosa-viola (linea del test) oltre alla linea di controllo ed è stato considerato negativo quando è apparsa solo la linea di controllo. I risultati sono stati letti una volta entro 5 minuti dopo il periodo di incubazione di 15 minuti (secondo la raccomandazione del produttore) e successivamente dopo 30 e 60 minuti a causa dei molti risultati non validi (assenza di entrambe le linee o comparsa della sola linea di controllo) dopo 15-20 minuti. Due operatori hanno effettuato determinazioni visive indipendenti di tutti i test, che sono stati eseguiti su campioni di feci criptati.

Con i test basati sulla biopsia, 28 pazienti (38,9%) erano infetti da H. pylori e 44 (61,1%) non erano infetti; questo corrisponde ai tassi di prevalenza nei paesi industrializzati (<40%) (10). I pazienti anziani (≥65 anni) hanno mostrato una maggiore frequenza di infezione da H. pylori (46,7%), simile agli studi precedenti (45,9%) (6), seguiti dai pazienti tra 45 e 64 anni (35,7%) e ≤45 (31,3%). Come previsto, i pazienti infetti hanno mostrato una frequenza significativamente maggiore di malattie gastrointestinali rispetto ai pazienti non infetti (64.3% contro 29.5% ) (P = 0.008) (dati non mostrati). H. pylori è stato rilevato nel 24,4% dei pazienti dispeptici senza lesioni della mucosa; nei paesi sviluppati, in genere il 25% dei pazienti dispeptici è infetto (12).

I nostri risultati hanno dimostrato che le prestazioni di questo nuovo test rapido dipendevano dal tempo di lettura, con sensibilità più elevate (76,9% e 78,6%) e valori predittivi negativi (NPV) (85,0% e 85,4%) a tempi di lettura di 30 e 60 minuti e i più bassi (59,1% e 75,0%) a 20 minuti. Tuttavia, una lettura a 20 minuti ha mostrato una specificità più alta (93,1%) rispetto alle letture successive a 30 e 60 minuti (82,9% e 79,5%). I test basati sulla biopsia e il test rapido Hp StAR erano concordanti nel 78,4%, 80,6% e 79,2% dei casi dopo una lettura finale dei risultati del test a 20, 30 e 60 minuti, rispettivamente. Una lettura a 20 minuti ha portato a una frequenza significativamente più alta di risultati non validi tra i campioni di feci rispetto a una lettura a 30 minuti (29,2% contro 6,9%; P = 0,001). Il test ha rilevato correttamente i risultati non validi in 3 su 4 (75%) e in 8 su 12 (66,7%) casi in campioni H. pylori-positivi e -negativi, rispettivamente, con una lettura a 30 min. Quando i 21 campioni fecali che erano indeterminati a 20 minuti sono stati interpretati a 30 e 60 minuti, la sensibilità è salita al 62 e 64% ma la specificità è scesa all’85 e 86%, rispettivamente. Un’interpretazione successiva (60 min) dei risultati del test non validi a 30 min ha migliorato l’affidabilità del test, dando risultati corretti in tutti e cinque i casi; la sensibilità è salita dal 76,9% al 78,6%, con una specificità e un valore predittivo positivo (PPV) dell’84% e 76%, rispettivamente (dati non mostrati). Studi recenti su 97 pazienti post-trattamento, utilizzando lo stesso test ma escludendo i campioni con linee di traccia del test molto deboli, hanno riportato una sensibilità (73%) e un PPV (73-80%) inferiori ma una specificità (96-98%) (14) superiore a quella dei nostri risultati a una lettura finale di 20 minuti. Tuttavia, prendendo in considerazione campioni con linee di test di traccia molto deboli, come raccomandato dal produttore e come la nostra interpretazione, il PPV di un test positivo per prevedere l’infezione persistente è sceso al 53% nello studio di Quesada et al. (14). Tuttavia, a causa dei diversi gruppi studiati (cioè, pazienti pre-trattamento contro pazienti post-trattamento), un confronto diretto tra i due studi è impossibile. Sono stati riportati risultati eterogenei riguardo alle prestazioni del test rapido ImmunoCard STAT! HpSA in pazienti pretrattati rispetto a quelli post-trattati (1, 7, 9). La differenza potrebbe anche essere dovuta alla maggiore percentuale di maschi (70%) rispetto alle femmine (30%) rispetto alla nostra indagine (49% e 51%, rispettivamente). Abbiamo trovato che il nuovo test era più efficiente tra i maschi (tabella 1). Inoltre, il tempo di lettura finale dei risultati del test, che è di grande importanza come hanno dimostrato i nostri risultati, non è menzionato o discusso nello studio di Quesada et al. (14). Una lettura finale di 15 ± 5 minuti è, a parte l’alta specificità, sconsigliabile non solo a causa di una frequenza significativamente più alta di risultati non validi, ma anche per la sensibilità inaccettabilmente bassa. Ciò suggerisce che questo test deve essere migliorato per fornire risultati sufficientemente interpretabili e accurati entro 15-20 minuti. Pertanto, suggeriamo la seguente strategia per questo nuovo test per i pazienti dispeptici non trattati: (i) prima interpretazione dei risultati del test dopo 15-20 min, (ii) un tempo di incubazione più lungo (30 min) quando si verificano risultati negativi entro 20 min, e (iii) possibile interpretazione ad una lettura finale di 60 min per la percentuale molto bassa di risultati indeterminati a 30 min. Con questa procedura, il test raggiunge la massima sensibilità (∼80%) mantenendo una buona specificità (84%). Per la convalida del test, viene preso in considerazione un tempo di lettura finale di 30 min.

In tutti i pazienti testati questo nuovo test ha raggiunto una sensibilità accettabile del 77%, e la specificità e la precisione erano superiori all’80% tra i pazienti dispeptici ambulatoriali della nostra regione. Questi risultati suggeriscono che questo test è affidabile per lo screening per la diagnosi dell’infezione da H. pylori nelle cure primarie. È facile da eseguire, e con un tempo di lettura fino a 20 min, o al massimo 30 min, soddisfa ancora il criterio di “rapido”. Una strategia test-and-treat è l’opzione preferita per i pazienti con dispepsia che si presentano ai medici di base (11, 12).

La tabella 2 mostra l’efficienza del test dell’antigene delle feci, sottoclassificato secondo la diagnosi endoscopica. I migliori risultati sono stati ottenuti in pazienti con ulcere duodenali (DU), seguiti da pazienti con gastrite. Il test ha rilevato tutti e cinque i pazienti DU positivi a H. pylori, ma solo il 70% dei pazienti con gastrite; questo potrebbe essere dovuto alla maggiore densità di H. pylori nell’antrum dei pazienti DU (19), e questo potrebbe comportare una maggiore densità di escrezione di H. pylori nelle feci nei pazienti con ulcera. Il test ha dato risultati negativi in due pazienti anziani (82 e 84 anni) positivi all’H. pylori con ulcera gastrica. Nei pazienti senza anomalie endoscopiche, è stata trovata un’alta percentuale (50%) di risultati falsi positivi.

I risultati dopo la correzione per il sesso e l’età hanno mostrato una forte performance dipendente dal sesso e dall’età di questo nuovo test dell’antigene delle feci, con una maggiore efficienza nei maschi (P = 0,110) e negli adulti più giovani (≤45 anni) (P = 0,274) (indipendentemente dal sesso) (Tabella 1). Un test non invasivo (respiro ureico o test dell’antigene delle feci) per determinare la colonizzazione di H. pylori è raccomandato prima della terapia nei pazienti adulti di età inferiore ai 45 anni con dispepsia persistente (11). Una minore efficienza del test, con una sensibilità, specificità e accuratezza del 60%, 80% e 72%, rispettivamente, è stata riscontrata con campioni di pazienti di età superiore ai 64 anni (sesso indipendente). I dati corrispondenti per i gruppi di età tra 46 e 64 anni e tra 24 e 64 anni erano 83,3%, 80% e 81,5% e 87,5%, 84,6% e 85,7%, rispettivamente. Tuttavia, la performance nei pazienti maschi fino a 64 anni era eccellente, con una sensibilità e specificità del 100% (dati non mostrati). È stato suggerito che lo spargimento dell’organismo diminuisce con l’aumentare della cronicità dell’infezione (5), il che potrebbe spiegare il basso tasso di rilevamento di H. pylori nelle feci degli individui anziani. Questi risultati suggeriscono che questo test può essere indicato senza riserve per la diagnosi di H. pylori tra i giovani adulti e anche tra gli anziani (fino a 64 anni) con disturbi gastroduodenali superiori aspecifici e senza sintomi allarmanti, senza necessità di un’endoscopia primaria. I risultati riportati sporadicamente sull’influenza dell’età sulla performance dei test delle feci nei bambini e negli adolescenti non sono uniformi (1, 8, 13, 15). Nel nostro studio è stata osservata una tendenza alla diminuzione della sensibilità con l’aumentare dell’età. Uno studio recente che ha utilizzato l’EIA a base policlonale ha riportato una maggiore sensibilità (76%) e specificità (96%) in pazienti anziani ricoverati (≥65 anni) (6). Queste discrepanze potrebbero essere dovute a diversi gruppi di pazienti, diversi test dell’antigene, diversi test utilizzati per la convalida (test rapido dell’ureasi e test del respiro dell’urea), e differenze regionali (maggiore prevalenza di H. pylori) (3, 9, 12, 13). Non si sa bene se l’H. pylori sia continuamente secreto e in densità costante. La mancata rilevazione può essere il risultato di fattori come la raccolta del campione in un momento improprio quando è presente troppo poco o nessun antigene. Non si sa se i campioni di feci falsi positivi erano veri risultati falsi positivi del test dell’antigene delle feci; questo non ha potuto essere chiarito in questo studio. Altrimenti, gli EIA delle feci transitoriamente positivi per H. pylori sono comuni. Una percentuale non significativa di feci positive all’antigene, tuttavia, può rappresentare altre specie di Helicobacter, e queste possono creare test antigene falsi positivi (5).

Notevole è la forte differenza delle prestazioni del test tra gli individui di sesso femminile (Tabella 1). Mentre la sua performance era molto buona tra le donne più giovani (≤45 anni), paragonabile a quella dei pazienti maschi, il suo risultato era scarso nelle donne anziane (Tabella 1). Potrebbe essere possibile che le femmine siano colonizzate con cariche batteriche inferiori rispetto ai maschi. Differenze significative nell’affidabilità del test tra maschi e femmine sono state rilevate nelle età da 46 a 64 anni (P = 0,009) e da 24 a 64 anni (P = 0,015), ma non in quei pazienti con più di 64 anni (P = 0,951); qui il test ha avuto una cattiva performance con entrambi i sessi, con sensibilità molto basse del 50% e 60%, che hanno limitato la sua applicabilità per questi gruppi di pazienti. Questi risultati devono essere confermati dallo studio di un gran numero di pazienti dispeptici con caratteristiche particolari. Per quanto ne sappiamo, questi sono i primi risultati riportati sulle prestazioni di questo nuovo test rapido in generale e in relazione all’età e/o al sesso in pazienti adulti pre-trattamento.

Concludiamo che questo nuovo test rapido è efficiente e può essere utilizzato come metodo alternativo non invasivo per rilevare l’infezione da H. pylori negli adulti. Tuttavia, vi è la necessità di ulteriori studi con un maggior numero di pazienti diversi per valutare la sua accuratezza, soprattutto nei pazienti anziani (>64 anni).