Valutazione e gestione degli strappi a tutto spessore della cuffia dei rotatori

Il problema

La cuffia dei rotatori è composta da tendini dei muscoli sopraspinoso, infraspinoso, teres minor e subscapolare (‘SITS’), e svolge un ruolo importante nella stabilità dinamica dell’articolazione della spalla. Questi tendini possono essere danneggiati da una lesione traumatica acuta e/o da un processo degenerativo cronico di cui sono stati descritti molteplici fattori di rischio intrinseci ed estrinseci. Una perdita completa di continuità di uno o più tendini è uno strappo a tutto spessore.

Uno strappo a tutto spessore della cuffia (RTC) può essere classificato in base alle dimensioni (piccolo, medio, grande e massiccio cioè >5cm), profondità (spessore parziale o completo), grado di infiltrazione grassa (classificazione di Goutallier, e modello di lacerazione (es. a forma di U, mezzaluna, ecc.).

Presentazione clinica

I pazienti si presentano classicamente con dolore e/o debolezza. Un’anamnesi dettagliata dovrebbe chiarire completamente la natura del dolore – localizzazione, qualsiasi radiazione o parestesie di accompagnamento, qualità e quantità, durata, fattori migliorativi e aggravanti. Dovrebbero essere ottenute anche informazioni su come il dolore cambia durante il giorno e sulle precedenti modalità di trattamento (cioè farmaci, terapia fisica, iniezioni). Infine, dovrebbe essere identificata anche una valutazione delle limitazioni funzionali per quanto riguarda l’impatto sulle attività della vita quotidiana, così come le attività ricreative e professionali.

I pazienti che presentano uno strappo RTC a tutto spessore lamentano tipicamente un dolore di tipo doloroso che si irradia lateralmente lungo il lato della spalla, di solito rimanendo sopra il gomito, spesso peggiore di notte. Possono o non possono avere avuto precedenti interventi chirurgici o interventi sulla spalla. Spesso, i pazienti possono anche menzionare la difficoltà a raggiungere gli oggetti sugli scaffali alti o il dolore con altre attività sopra la testa, come pettinarsi i capelli o raggiungere gli oggetti nella loro tasca posteriore. Da notare, la presenza di dolore e debolezza per più di un anno nel contesto di una storia coerente con uno strappo RTC a tutto spessore, è stato anche segnalato per essere associato ad una prognosi peggiore.

La precedente storia chirurgica rilevante, la presenza di comorbidità mediche, l’uso di tabacco e una revisione generale dei sistemi per valutare la candidatura per la futura gestione chirurgica dovrebbe anche essere inclusa.

Lavoro diagnostico

Il lavoro diagnostico inizia con una storia ed esame fisico. In caso di strappi cronici, l’ispezione può rivelare atrofia muscolare all’interno delle fosse del sovraspinato e dell’infraspinato. Per questo motivo, entrambe le spalle dovrebbero essere ispezionate per il confronto e la simmetria. Processi degenerativi concomitanti possono verificarsi con i risultati di un’articolazione acromioclavicolare (AC) allargata. A volte, può essere identificato un gonfiore dovuto a una borsa ingrossata. Come per qualsiasi esame generale, si dovrebbero notare anche precedenti cicatrici chirurgiche e la presenza di qualsiasi lesione cutanea.

Dopo l’ispezione, la palpazione delle prominenze ossee tra cui l’articolazione AC, la tuberosità maggiore, l’acromion e il solco bicipitale dovrebbe essere effettuata nel tentativo di suscitare tenerezza e potenziali siti di patologia concomitante. Viene quindi eseguita una valutazione sistematica del range di movimento della spalla (ROM). Sia la flessione in avanti attiva e passiva, che la rotazione interna ed esterna di ogni spalla sono registrate.

I pazienti con dolore e/o debolezza secondaria alla disfunzione del muscolo/tendine sovraspinato possono mostrare un “arco doloroso” durante l’abduzione della spalla, così come un segno di “braccio cadente” in cui il braccio collassa di lato da una posizione di abduzione. La presenza di una concomitante rigidità della spalla, segnata da una diminuzione del ROM attivo e passivo, dovrebbe essere identificata e trattata prima della chirurgia RTC al fine di ridurre al minimo le possibilità di difficoltà di movimento post-operatorie.

Sono stati descritti diversi test provocatori e manovre di esame fisico per valutare la cuffia dei rotatori. Il segno di Jobe viene eseguito avendo il braccio del paziente abdotto di 90 gradi nel piano scapolare e completamente ruotato internamente (pollici in giù). L’esaminatore poi forza entrambe le braccia del paziente verso il basso; l’incapacità di resistere alla spinta dell’esaminatore è un segno positivo.

Il test del lift-off e i test di pressione del ventre sono entrambi utilizzati per valutare il sottoscapolare. Il test di pressione del ventre, che è riferito più specifico per le fibre superiori del sottoscapolare, è positivo se il paziente non è in grado di mantenere il gomito anteriore al piano del corpo mentre preme sul ventre. Il test di sollevamento, che è più specifico per la porzione inferiore del sottoscapolare, viene eseguito con la mano dietro la schiena. Un test positivo è caratterizzato dall’incapacità di sollevare la mano dalla schiena e spingere via la mano dell’esaminatore.

Il teres minor è valutato con il segno di Hornblower. Il braccio del paziente è posto in 90 gradi di abduzione e rotazione esterna. Un’incapacità di mantenere questa posizione costituisce un segno positivo e chiama in causa l’integrità del teres minor.

Infine, per testare l’infraspinato il gomito viene flesso a 90 gradi e il braccio viene addotto. L’esaminatore ruota completamente all’esterno il braccio mentre il gomito rimane in posizione flessa e se il braccio del paziente arretra verso la parete del torace si deve sospettare la rottura del tendine dell’infraspinato.

La presenza di una marcata debolezza contrassegnata da < forza 4/5 sul test muscolare manuale per uno qualsiasi dei quattro muscoli RTC generalmente comporta una prognosi peggiore per una riparazione di successo.

La presenza di impingement esterno o di uscita è identificata da segni di impingement positivi come descritto da Neer e/o Hawkins. Una patologia concomitante del tendine bicipitale prossimale dovrebbe anche essere valutata da segni di tensione bicipitale usando i test di Speeds e Yergason. L’articolazione acromioclavicolare dovrebbe anche essere valutata come una potenziale fonte di dolore attraverso la palpazione diretta o eseguendo manovre provocatorie (cioè l’adduzione trasversale del torace o il test di compressione attiva).

Infine, un esame neurovascolare di tutti i nervi periferici e delle pulsazioni dovrebbe essere eseguito e completamente documentato, insieme ad un esame del gomito e della colonna cervicale.

Nella valutazione dei pazienti con sospetta patologia della cuffia dei rotatori si dovrebbe ottenere una serie completa di radiografie semplici, comprese le viste anteroposteriore, di uscita, accessoria e dell’articolazione acromioclavicolare. Risultati associati con la malattia della cuffia dei rotatori includono una ridotta distanza acromio-omerale (cioè <7mm) o la migrazione della testa omerale prossimale, formazione di sperone subacromiale, artrite articolare acromioclavicolare con osteofiti sporgenti verso il basso, un os acromiale, e la formazione di cisti e sclerosi nella regione della tuberosità maggiore.

Mentre gli ultrasuoni hanno dimostrato di essere un eccellente strumento di screening per la diagnosi di pazienti con lacerazioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori, la loro accuratezza dipende dall’operatore e di conseguenza la risonanza magnetica rimane la modalità di imaging di scelta. In genere, tutte le sequenze vengono esaminate con particolare enfasi sulla sequenza T2, per identificare la presenza di uno strappo della cuffia dei rotatori. Le dimensioni approssimative, lo spessore dello strappo, i tendini coinvolti e la quantità di retrazione sono annotati (Figura 1).

Figura 1.

La RM permette anche di valutare la quantità di infiltrazione di grasso nei ventri dei muscoli corrispondenti. Un sistema di classificazione è stato proposto da Goutallier: 1- un po’ di grasso, 2-muscolo >grasso; 3-grasso = muscolo, 4-grasso>muscolo. La risonanza magnetica dovrebbe anche essere valutata per altre patologie che coinvolgono il labbro, il bicipite e le superfici articolari per completare la valutazione delle immagini dell’articolazione della spalla.

Gestione non chirurgica

Una combinazione di fisioterapia, iniezioni di corticosteroidi e/o FANS sono spesso suggeriti come interventi di prima linea per i pazienti con uno strappo sintomatico della RTC, anche se non ci può essere un’abbondanza di studi di livello 1 per sostenere l’uso di questi interventi. In genere, la fisioterapia viene prescritta per il ripristino e la conservazione del range di movimento della spalla, insieme a esercizi di rafforzamento periscapolare e RTC. C’è controversia circa l’uso di iniezioni di corticosteroidi nell’impostazione di uno strappo RTC a tutto spessore. Queste iniezioni possono, tuttavia, fornire un sollievo dal dolore a breve termine. Iniezioni multiple dovrebbero essere evitate poiché l’integrità del tendine può essere compromessa se si considera un intervento chirurgico.

La durata della gestione non operativa varia. La decisione sulla durata della gestione non chirurgica è influenzata dalla cronicità dello strappo, dalle dimensioni dello stesso, dai risultati dell’esame fisico di una marcata debolezza e dai risultati radiografici di un concomitante cambiamento degenerativo o di un’infiltrazione grassa del ventre muscolare. Comunemente, la fisioterapia, i FANS e le iniezioni sono utilizzati per almeno 6-12 settimane prima di considerare l’intervento chirurgico. Le caratteristiche del paziente sono anche considerate come quelli fisiologicamente giovani con lacerazioni acute che presentano una marcata debolezza possono beneficiare di interventi operativi prima.

Indicazioni per la chirurgia

Il dolore refrattario alle cure non chirurgiche nel contesto di una lacerazione RTC a tutto spessore sulla RM è l’indicazione primaria per l’intervento chirurgico.

Tecnica chirurgica

Le opzioni chirurgiche includono:

• Riparazione RTC aperta – aperta o mini-aperta

• Riparazione RTC artroscopica

• Trasferimenti di Latissimus dorsi e pettorale maggiore per strappi massicci, irreparabili – si prega di fare riferimento alla sezione sulle rotture massicce del RTC

• Artroplastica totale di spalla inversa in presenza di artropatia concomitante (es.e. Artropatia della cuffia dei rotatori)

La riparazione della cuffia dei rotatori è tipicamente eseguita come una procedura ambulatoriale. Sia per la riparazione artroscopica che per quella aperta della cuffia dei rotatori, ai pazienti può essere somministrato un blocco interscalenico regionale e/o un anestetico generale. I blocchi interscalenici offrono il vantaggio di un controllo del dolore post-operatorio che dura diverse ore, minimizzando così la permanenza in sala di recupero e la necessità di narcotici parenterali e orali durante questo periodo. Viene quindi eseguito un esame sistematico sotto anestesia della spalla coinvolta. Viene valutato il range di movimento in tutti i piani e confrontato con la spalla controlaterale. Un’attenta manipolazione viene eseguita per rilasciare qualsiasi contrattura capsulare, se necessario.

La procedura può essere eseguita sia in posizione sdraiata che in decubito laterale a seconda delle preferenze del chirurgo. Inizialmente viene eseguita un’attenta e sistematica artroscopia diagnostica dell’articolazione gleno-omerale e dello spazio subacromiale. Patologia concomitante (cioè lesioni del tendine del bicipite, lacerazioni labrali, speroni subacromiali, artrite sintomatica dell’articolazione acromioclavicolare) è affrontato in questo momento.

I principi di base della riparazione della cuffia dei rotatori sono gli stessi indipendentemente dalla tecnica e approccio. Questi includono l’identificazione dello strappo, la classificazione (cioè morfologia, dimensione, grado di retrazione, qualità del tessuto), la mobilizzazione, la preparazione dell’impronta e la fissazione sicura all’osso. Gli strappi della cuffia dei rotatori sono identificati al momento dell’artroscopia gleno-omerale eseguita attraverso un portale di visualizzazione posteriore standard. Gli strappi a tutto spessore permetteranno il passaggio diretto dell’artroscopio nello spazio subacromiale. Le lacerazioni articolari devono essere sbrigliate e marcate con un marcatore di sutura posto per via percutanea lungo il bordo laterale dell’acromion utilizzando un ago spinale calibro 18, per una successiva identificazione nello spazio subacromiale. L’artroscopio viene ridiretto nello spazio subacromiale. Si crea un portale laterale a circa tre dita dal bordo laterale dell’acromion. Preferiamo posizionare questo portale usando l’ago spinale in modo che sia centrato sulla porzione centrale dello strappo. Si esegue una bursectomia, se necessario. Un acromionplastica e / o la resezione della clavicola distale è in genere effettuata a questo punto se ritenuto opportuno sulla base dell’esame pre-operatorio e studi di imaging.

Lo strappo della cuffia dei rotatori deve essere valutato da entrambi i portali posteriore e laterale, al fine di ottenere un apprezzamento completo della sua dimensione, forma e grado di retrazione e di formulare un piano per la configurazione della riparazione (Figura 2).

Figura 2.

Una pinza viene utilizzata per valutare la mobilità dello strappo e la necessità di rilasci. Gli elevatori artroscopici e i dispositivi di radiofrequenza o elettrocauterizzazione vengono utilizzati per rilasciare accuratamente eventuali aderenze borsali. Un elevatore può essere diretto verso il processo coracoideo mentre si esercita una leggera trazione sulla cuffia dei rotatori con una pinza, rilasciando così il legamento coracoacromiale. Se necessario, si può eseguire un rilascio peri-labrale superiore, tuttavia, gli strumenti non devono essere diretti troppo in direzione mediale (>1,5 cm) per evitare lesioni al nervo soprascapolare. Se necessario, possono essere eseguiti scivoli di intervallo anteriori e/o posteriori, ma questo va oltre lo scopo di questo capitolo. Una volta che il tendine è stato adeguatamente mobilizzato e può essere riapprossimato per coprire l’impronta senza eccessiva tensione con il braccio in adduzione, non sono necessari ulteriori rilasci.

La preparazione dell’impronta può essere fatta usando un rasoio motorizzato o una fresa. Si crea un letto cancelloso sanguinante facendo attenzione a rimuovere solo lo strato corticale superficiale dell’osso in modo da non compromettere la fissazione dell’ancora di sutura.

Il chirurgo può quindi procedere con una riparazione mini-aperta o tutta artroscopica a seconda delle preferenze e/o dell’esperienza. La riparazione RTC mini-aperta viene eseguita attraverso una piccola incisione cutanea che è tipicamente fatta nelle linee di Langer estendendo il portale laterale di qualche centimetro. Si esegue l’incisione e si sollevano i lembi sottocutanei in tutte le direzioni. Un divaricatore autobloccante può essere posizionato e un’incisione di divisione deltoidea viene fatta dall’acromion lateralmente per una distanza di non più di 4-5 cm in modo da evitare la lesione del nervo ascellare. Una sutura può essere posta all’estensione distale della divisione deltoidea per proteggere ulteriormente il nervo. Il divaricatore può essere sostituito in questo momento sotto il deltoide esponendo la cuffia dei rotatori sottostante. Le forbici Mayo vengono quindi utilizzati per rimuovere qualsiasi residuo di borsa sovrastante, che può essere identificato con IR / ER della testa omerale. La cuffia viene poi visualizzata e lo strappo identificato e riparato.

Una moltitudine di tecniche di riparazione e configurazioni sono state descritte con i principi comuni di sutura sicura-tendine e fissazione tendine-osso. In generale, preferiamo utilizzare materiale di sutura pesante numero 2 non assorbibile intrecciato a nucleo solido posizionato in maniera bloccante (es. Mason-Allen modificato) attraverso il bordo del tendine per minimizzare il potenziale di taglio della sutura. La fissazione all’osso può essere realizzata attraverso tunnel transossei o ancore di sutura. I tunnel transossei sono posizionati all’estensione laterale dell’impronta ed escono lateralmente alla grande tuberosità. Questi vengono creati creando tunnel convergenti con un trapano, un punteruolo curvo o, in caso di osso “morbido”, semplicemente usando un robusto ago conico curvo. Se si scelgono le ancore di sutura, di solito preferiamo usare la varietà “avvitata”, posizionata lateralmente alla tuberosità a 45 gradi rispetto alla linea di trazione della cuffia dei rotatori (angolo “dell’uomo morto”). È stato dimostrato che tale posizionamento riduce al minimo le possibilità di estrazione dell’ancora. Possono essere utilizzate ancore singole, doppie o anche triple, offrendo molteplici opzioni per la configurazione della riparazione.

Nel tentativo di imitare la forza biomeccanica di una riparazione transossea, sono state sviluppate tecniche a doppia fila in cui vengono utilizzate due file di ancore. Una fila mediale è posizionata appena adiacente al margine articolare della testa numerica, mentre una seconda fila di ancore è inserita appena laterale alla tuberosità maggiore. Le suture della fila mediale sono posizionate in modo orizzontale a materasso, mentre le suture della fila laterale sono posizionate in modo semplice o a bloccaggio per fissare il bordo dello strappo. In alternativa, si può scegliere una configurazione di riparazione “transossea-equivalente” in cui gli arti delle suture della fila mediale sono “a ponte” sul bordo del tendine e fissati lateralmente alla tuberosità usando ancore di sutura senza nodo. Le suture della fila mediale sono in genere incrociate sul tendine per migliorare il contatto dell’impronta e il riavvicinamento. La riparazione viene poi valutata e la ferita chiusa a strati a partire dalla spaccatura deltoidea, seguita dal tessuto sottocutaneo e dalla pelle (Figura 3).

Figura 3.

La tecnica di riparazione interamente artroscopica impiega tutti gli stessi principi delle procedure mini-aperta e aperta. Questa tecnica, tuttavia, richiede competenze artroscopiche avanzate e in genere comporta una curva di apprendimento piuttosto ripida da padroneggiare.

Un portale ausiliario è posto appena adiacente al bordo laterale dell’acromion. Questo portale, che viene prima localizzato utilizzando un ago spinale, viene utilizzato per l’inserimento dell’ancora. Sono stati sviluppati diversi strumenti per assistere il passaggio della sutura. Questi possono essere categorizzati come dispositivi per il passaggio diretto delle suture o per lo spostamento delle suture. Ulteriori portali anteriori e posterolaterali vengono creati, se necessario, per aiutare la gestione delle suture e un migliore accesso alla lacerazione. I chirurghi che eseguono questa tecnica devono essere esperti nella legatura artroscopica dei nodi. Sono state sviluppate ancore senza nodo di nuova generazione, tuttavia, per rendere queste tecniche un po’ più semplici e più accessibili ai chirurghi che potrebbero non eseguire molte riparazioni.

Quando si sceglie una tecnica, vale la pena tenere a mente che una riparazione aperta ben eseguita darà in genere un risultato migliore di una riparazione artroscopica mal eseguita. La tecnica scelta dovrebbe quindi riflettere il livello di esperienza e formazione del chirurgo.

Perle e insidie della tecnica

Riparazione RTC mini-aperta

Perle:

• Assicurarsi che la cuffia sottostante sia protetta prima dell’escissione della clavicola distale

• La riparazione della fascia deltotrapeziale è cruciale per i risultati

• Può essere convertita al trasferimento del latissimus dorsi intra-operatorio se lo strappo è valutato e troppo grande per la riparazione

Pitfalls:

• Incisione più grande esteticamente rispetto alla procedura artroscopica

• Maggiore distacco del deltoide e maggiore trauma ai tessuti molli sovrastanti

• Non può affrontare la patologia intra-articolare concomitante in un unico approccio

Riparazione artroscopica RTC

Perle:

• La risonanza magnetica preoperatoria permette di valutare il grado di infiltrazione grassa dei ventri muscolari della cuffia dei rotatori

• Il decubito laterale può essere preferibile se si sospetta una riparazione concomitante dello strappo labrale

• La tecnica artroscopica permette la valutazione di altre patologie gleno-omerali

Pitfalls:

• Minore perfusione cerebrale e rischi associati al posizionamento sulla sedia da spiaggia

• Non è possibile convertire il paziente posizionato sulla sedia da spiaggia intra-operativamente al trasferimento del tendine per un massiccio strappo irreparabile della cuffia

Complicanze potenziali

Sono presenti complicazioni relative a qualsiasi intervento chirurgico in posizione su sedia a sdraio, tra cui una ridotta perfusione cerebrale e piaghe da pressione sul viso, così come le complicazioni associate all’anestesia e alla rianimazione peri-operatoria.

Altre complicazioni specifiche di questa procedura includono la lesione del nervo assiale, la deiscenza della ferita, e lacerazioni ripetute possono verificarsi anche se vengono citate frequenze variabili, così come la possibilità di debolezza continua e dolore residuo nonostante la riparazione.

Riabilitazione post-operatoria

Post-operatoria, a seconda delle dimensioni dello strappo, i protocolli di riabilitazione possono variare. Generalmente, le piccole riparazioni possono essere mobilizzate entro 2 settimane. Nel caso di uno strappo più grande, tuttavia, la terapia fisica può essere ritardata fino a 6 settimane dopo l’intervento. In entrambi i casi, un’imbracatura per il braccio viene mantenuta per le prime 6 settimane durante le quali i pazienti vengono istruiti ad eseguire esercizi attivi di movimento per il gomito, il polso e la mano. Gli esercizi di movimento attivo non sono di solito iniziati fino a 6 settimane dopo l’intervento e il rafforzamento della cuffia dei rotatori non viene iniziato prima di 12 settimane. È necessaria una sorveglianza costante durante il primo periodo post-operatorio per evitare la rigidità della spalla. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a partecipare attivamente alla loro riabilitazione attraverso la frequenza della terapia fisica e gli esercizi quotidiani a casa. La gamma completa o quasi completa di movimento è generalmente auspicabile entro 3-4 mesi, mentre il recupero della forza può richiedere molto più tempo con il ripristino della forza che richiede fino a un anno o più dopo la riparazione.

Risultati/Evidenza nella letteratura

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Sommario

Le rotture della cuffia dei rotatori a tutto spessore sono diagnosticate con l’aiuto di un’anamnesi e un esame fisico approfonditi, nonché l’uso di studi di imaging, più comunemente, la risonanza magnetica. Gli strappi sintomatici della cuffia dei rotatori a tutto spessore possono essere gestiti chirurgicamente. La riparazione chirurgica può spesso essere eseguita in artroscopia. Post-operatoriamente viene avviato un protocollo di fisioterapia graduato, che può essere regolato a seconda dei risultati intra-operatori.