Presentazione del caso
Un uomo di 54 anni si presenta al dipartimento di emergenza dell’ospedale preoccupato per il sanguinamento dalle vene varicose superficiali delle gambe (Figura 1). Nell’ultima settimana ha sviluppato un’eruzione pustolosa. Non c’è prurito o dolore.
All’esame, si notano placche eritematose, umide, anulari sulle gambe del paziente sopra le varicosità (Figura 2). Le pulsazioni periferiche sono presenti. Ha anche un edema pitting alle ginocchia.
Il paziente ha una lunga storia di cellulite ricorrente e di eczema da stasi venosa ed è stato trattato con doxiciclina a lungo termine e corticosteroide topico.
Diagnosi differenziali
Le condizioni da considerare tra le diagnosi differenziali includono le seguenti.
- Dermatite da stasi. Questa condizione comune (nota anche come eczema varicoso) colpisce gli arti inferiori dei pazienti con insufficienza venosa. La pelle è rossa o marrone e può essere soda alla palpazione, con incrostazioni sovrastanti. L’eruzione può essere intensamente prurito. Il paziente del caso descritto sopra ha la dermatite da stasi, ma è acutamente esacerbata da un diverso disturbo della pelle.
- Cellulite e follicolite. La cellulite, che di solito è causata da Streptococcus pyogenes, si presenta con una placca ben delimitata, eritematosa e calda, tipicamente situata sull’arto inferiore negli adulti. Di solito è unilaterale; la cellulite bilaterale è generalmente secondaria a una condizione cutanea bilaterale. La cellulite non è pustolosa. Le pustole superficiali di solito indicano una follicolite concomitante, un’infezione causata da Staphylococcus aureus.
- Psoriasi pustolosa. Questa condizione acuta della pelle può non avere la stessa patogenesi della psoriasi, con solo il 10% dei pazienti affetti che hanno un background di psoriasi vulgaris. La psoriasi pustolosa ha un esordio acuto e può essere scatenata da farmaci (ad esempio, aspirina, indometacina), da un’infezione o dalla sospensione dei corticosteroidi sistemici. L’eruzione è caratterizzata da eritema, edema e piccole pustole sterili. I pazienti con psoriasi pustolosa diffusa possono essere malati, con febbre e rigori.
- Tinea corporis. Questa è la diagnosi corretta. La Tinea corporis è un’infezione da dermatofiti che colpisce la superficie cheratinizzata della pelle del tronco e delle estremità. In Australia, la causa più comune è il Trichophyton rubrum, ma altre cause notevoli includono Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes e Microsporum canis. Cani, gatti, mucche e porcellini d’India possono essere una fonte di tinea nelle persone. Tuttavia, la tinea corporis negli adulti umani è tipicamente il risultato della diffusione secondaria di T. rubrum dai piedi (tinea pedis) o dalle unghie (tinea unguium). La presenza di tinea sui piedi e sulle gambe è un comune portale d’ingresso per la cellulite streptococcica.
Diagnosi
Microscopia e coltura fungina sono necessarie per una diagnosi di tinea corporis perché le infezioni fungine spesso imitano molte altre condizioni della pelle associate a squame, eritemi e pustole. La placca si diffonde in modo centrifugo, quindi il risparmio centrale crea lesioni anulari con un bordo squamoso sollevato. Le pustole all’interno del bordo non sono comuni, quindi la tinea che si presenta con pustole periferiche è spesso mancata – come si è verificato per questo paziente.1 Tuttavia, la tinea dovrebbe sempre essere considerata nella diagnosi differenziale di un’eruzione pustolosa persistente, in particolare quando il risultato della coltura batterica è negativo e non c’è risposta alla terapia antibiotica.
Gestione
Le infezioni cutanee minori da dermatofiti sono più comunemente trattate con crema topica alla terbinafina. La terapia orale è necessaria per le infezioni consolidate, diffuse o infiammatorie, e anche per le lesioni che non hanno risposto alla terapia topica.2 L’opzione orale più efficace è la terbinafina (250 mg al giorno per due o tre settimane), che ha un’azione fungicida. Altri agenti hanno un’azione fungistatica: il fluconazolo e l’itraconazolo sono agenti di seconda linea e la griseofulvina è un agente di terza linea. Sono necessari periodi di trattamento più lunghi per gli agenti fungistatici (in particolare per la griseofulvina) e il trattamento deve essere continuato fino a quando l’eruzione cutanea è scomparsa e le raschiature fungine sono negative.
L’educazione del paziente riguardo all’igiene del piede è importante per prevenire ulteriori infezioni fungine. È utile istruire i pazienti ad applicare ai piedi e agli spazi interdigitali un trattamento antimicotico topico come il tolnaftato in polvere ogni giorno o la terbinafina in crema ogni settimana. Anche se i tassi di reinfezione sono alti, un regime profilattico formale non è stato sviluppato.
Outcome
Tamponi batterici e raschiature fungine sono stati presi dalle lesioni pustolose per il caso del paziente descritto sopra. Una diagnosi di tinea corporis è stata confermata dalla microscopia diretta di un raschiamento di pelle dal bordo (preparato con idrossido di potassio) che mostrava ife fungine; una coltura dal raschiamento ha mostrato che l’organismo definitivo era T. rubrum. I tamponi hanno restituito S. aureus concomitante.
Il paziente è stato trattato con terbinafina orale 250 mg al giorno per tre settimane. È stato anche gestito con cefalexina orale e corticosteroidi topici. Le gambe sono state sollevate e sono state applicate medicazioni umide, oltre al bendaggio rigido. Man mano che l’infiammazione diminuiva, la friabilità delle sue vene varicose superficiali diminuiva. Alla fine di tre settimane, i raschietti cutanei fungini erano negativi e la sua pelle era tornata alla normalità. Fu indirizzato a un chirurgo vascolare, che confermò l’insufficienza venosa con gli ultrasuoni e mise il paziente in lista d’attesa per la legatura saphenofemorale bilaterale e lo stripping delle vene varicose. Gli fu anche ordinato di applicare settimanalmente una crema idratante sulle gambe e una crema alla terbinafina sui piedi e sugli spazi interdigitali, e di continuare questo trattamento a tempo indeterminato.