OVERVIEW: What every clinician needs to know
Aspergillus 属は、医療、環境、商業的に重要な数百種からなる属に属しています。 ヒトへの感染原因として最も多いのはA. fumigatusである。 かつては形態学的なタイピングにより1つの種と考えられていたが、近年、遺伝子解析や毒素プロファイリングにより、この種には多数の異なる種が存在することが判明した（「多相性分類」）。
What is the best treatment?
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Treatment of invasive aspergillosis, whether that involves the lung, sinuses, and/or dissemination to other sites, requires use the polyene (amphotericin B) formulation or a broad-acting azole antifungal. 最近のコンセンサスグループでは、ボリコナゾールが「最良の」治療法として提案されている。 代替療法としては、アムホテリシンBの脂質製剤やエキノカンディン類がある。 後者は一次治療としては研究されていないが、二次治療として、また併用レジメンとして役割を果たす可能性がある。
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ボリコナゾールとエキノカンジンの併用療法に対する熱意は、ボリコナゾール単独投与と比較してボリコナゾールとアニデュラファンギンの投与を受けた患者の生存率が良い傾向を示した最近の無作為試験から生まれている。 Aspergillus terreusはアムホテリシンBに相対的に抵抗性を示す傾向があり、感染後の経過は悪い。 Aspergillus ustusは複数の抗真菌薬に対して比較的感受性が低い傾向があり、感受性試験を実施する必要がある。 また，A. fumigatus属の中でも最近認識されたA. lentulus属のように，複数の抗真菌薬に対して比較的低い感受性を示す種もある． この種の感染症では、特に複雑な感染症を有する患者に対して感受性試験を実施する必要がある。
患者はどのようにして感染するのか？
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疫学
これらの細菌は環境中に遍在し、空気中の分生子（芽胞）を吸入することで最も頻繁に感染します。
この感染がどこから来るのかを正確に判断するのは難しいが、研究では、ある地域は1年の特定の時期に空気中の胞子数が多くなることが示されており、感染率に影響を与える地理的および気象的変数があるようである。 より最近の多施設サーベイランス研究では、施設間でかなり大きなばらつきがあることが示されている。 気管支鏡検査などの診断方法と経験的抗真菌療法の積極性が異なるため、この変動のどの程度が、疫学の真の差と診断の偏りに関係しているかは不明である。
マスクの有用性は無作為化試験であまり実証されていない。ある小さな研究では、感染率を低下させる明らかな効果はなかった。
カビ活性剤、特にポサコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾールは、高リスクの幹細胞移植患者および白血病（または骨髄異形成症候群）の患者における予防のために評価されている。 これらの薬剤は、侵襲性アスペルギルス症の発症を抑制する効果があると考えられるが、登録された患者や測定された有効性のエンドポイントに違いがあるため、研究結果はさまざまである。
この感染症から身を守る宿主因子とは？
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歴史的に、侵襲性アスペルギルス症のリスクが最も高いのは、副腎皮質ホルモンなどの薬剤により好中球減少または長期好中球機能不全の患者とみなされてきた。
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人は本来、自然免疫遺伝子における多型に基づき、感染に対する異なるリスクを持つように「配線」されているようである。 例えば、Toll様受容体（TLR）4、TLR1、デクチン1などです。
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臨床的・病理学的所見は、宿主免疫反応に基づき異なります。 重症好中球減少症患者では、これらの菌は血管侵入を示し、局所肺出血と肺外臓器への拡散の可能性があります。
この菌の感染による臨床症状はどのようなものですか？
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アスペルギルス種による疾患は、主にアレルギー性の症状（真菌性副鼻腔炎、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）から、血行性に広がる傾向のある侵襲性の副鼻腔および肺の感染症まで多岐にわたっています。
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これらの異なる症候群の治療は、抗真菌剤と抗炎症剤の有用性の両方に関して異なっている。 ABPAとアレルギー性疾患についてはここでは触れません。
どのように菌を特定すればよいのか？
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肺アスペルギルス症の「クラシック」X線画像については多くの文献があり、一般的には、ハローサイン、およびその後の空洞を伴う結節性浸潤と表現されます。
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気管支肺胞洗浄液（BAL）の培養は、診断を確定するための最も信頼できる（そして一般的に安全な）メカニズムである。 最近の研究では、BAL中のガラクトマンナン抗原の検出が診断の収穫を増やし、洗浄の感度を上げることが示されている。
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生検は依然として、経気管支ルートまたは開腹手術で行われるが、細菌の検出の感度はまちまちである。
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培養技術は約50％の感度しかないため、培養が陰性でも、どの特定の組織をサンプリングしたかにかかわらず、感染を除外することはできない。 最も広く用いられているのはガラクトマンナンを検出するもので、血清またはBALに適用される。
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その他の診断検査としては、アスペルギルス種に特異的ではないβ-D-グルカンの検出や、PCRによる核酸の検出がある。
この菌はどのように病気を引き起こすのか？
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アスペルギルス種が産生する複数の異なる微生物因子により、免疫抑制者において病気を引き起こすことが可能である。 これらの要因は、疾患の大部分 (ほとんどの施設で >90%) を引き起こす A. fumigatus について最もよく研究されています。 この菌は宿主の防御から身を守るために複数の毒素と代謝産物を分泌し、宿主での生存を促進するために特定の細胞壁成分をも持っている。
WHAT’S THE EVIDENCE for specific management and treatment recommendations?
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