- Abstract
- 2. 方法
- 2.1. 適格基準
- 2.4. リスクオブバイアス評価
- 2.5. データ解析＜1186＞＜7096＞RevMan 5.022（Nordic Cochrane Centre）を用いて、プールされたオッズ比（OR）を用いたランダム効果メタ解析を行った。 未調整のリスク比（特に交絡の影響を受けやすい）を得るために，生のアウトカムデータをプールすることを選択した。 研究参加者や介入方法の多様性を考慮し，(1)傍大動脈穿刺を受けた肝硬変患者，(2)アルブミンと他の体積増加剤とを比較した肝硬変患者，(3)感染症，SBP，非SBP感染症を有する肝硬変患者のグループ分けに基づいて感度分析を行うことにした 2.6. 統計的異質性
- 3.1. アルブミンは穿刺に有用か
- 3.2. アルブミンは他の体積拡張剤よりも胸腔穿刺において優れているか？
- 3.3. アルブミンは感染症/敗血症に有用か＜1186＞＜7096＞敗血症におけるアルブミン使用の分析には5つの研究が含まれた。 2つの研究では非SBP感染症の参加者を対象とし、3つの研究ではSBPの参加者を対象とした。 いずれの感染症においても、アルブミンの使用は死亡のリスク低減 OR 0.46 95% CI 0.25-0.86、腎障害 OR 0.34 95% CI 0.15-0.75 と関連していた。 また、感染の消失と低ナトリウム血症のリスク上昇には有意ではない傾向がみられた。 SBPを考慮したサブグループ解析では，アルブミンの使用は死亡リスクの低下と関連していた． 非SBP感染症では有意差は認められなかった（表3）。 リスク評価のプール結果を図2および表2に示す。 図2 感染症を有する肝硬変患者におけるアルブミン使用とアルブミン不使用の比較。 4.考察
- 5. 結論
- 利益相反
- Authors’ Contribution
- Supplement Materials
Abstract
Background。 アルブミンは肝硬変患者の傍系穿刺において価値があることが研究により示唆されているが，感染症や敗血症における価値はあまり明らかではない。 そこで，肝硬変患者におけるアルブミン使用の有無による有害事象のリスクについてメタアナリシスを行うことを計画した。 方法は以下の通り。 2013年1月にMEDLINEとEMBASEで，肝硬変患者を対象とした無作為化試験で，アルブミン曝露の有無による有害事象と死亡のリスクを報告したものを検索した。 ランダム効果メタ解析を行い，I2統計量を用いて異質性を評価した。 結果は以下の通り。 我々のレビューには、1,518人の患者を対象とした16件の研究が含まれていた。 パラセンタシスにおけるアルブミンの使用は、パラセンタシスによる循環機能障害のリスクの有意な低下と関連し（OR 0.26 95%, CI 0.08-0.93）、死亡、脳症、低ナトリウム血症、再入院、腎障害には有意差はなかった。 他の体積増加剤と比較して，アルブミンの使用は臨床転帰に差を認めなかった． 何らかの感染症を有する肝硬変患者では，アルブミンを使用すると，死亡率（OR 0.46 95%，CI 0.25-0.86）および腎障害（OR 0.34 95%，CI 0.15-0.75）が有意に低減された． 結論 肝硬変患者におけるアルブミンの使用は、あらゆる感染症患者において価値があり、副乳穿刺を受ける患者の循環機能障害のリスクを減少させる＜3197＞＜5290＞1.肝硬変患者におけるアルブミンの使用は、肝硬変患者の循環機能障害のリスクを減少させる。 はじめに
ヒトアルブミン溶液の静脈内投与は、腹水排出の際に非代償性肝硬変患者において頻繁に使用されている。 アルブミンを静脈内投与しない場合、腹腔穿刺後の循環機能障害は約70％の患者に起こり、肝腎症候群や希釈性低ナトリウム血症のために死亡率の上昇につながる 。 また、自然発症の細菌性腹膜炎（SBP）患者にはアルブミン投与が推奨されています。
アルブミンは、心筋前負荷と末梢血管抵抗を増加し、内皮機能障害を抑制し、腎不全を軽減し、生存率を向上させる血漿拡張剤であり、 . そのため、アルブミンは大量腹腔穿刺や自然細菌性腹膜炎の治療薬として広く受け入れられているが、他の環境でのこの治療を支持する証拠はあまり明確ではない。
細菌感染は進行した肝硬変患者でよく見られ、入院や死亡の主な原因である。 重度の感染症を持つ肝硬変患者の約30～40％が腎不全を発症し、これは予後不良因子である。 腎不全を最も多く引き起こす感染症は自然細菌性腹膜炎であり、次いで尿路感染症、蜂巣炎である。
非SBP感染症患者におけるアルブミン投与の効果に関するデータはほとんど存在しない。 SBP以外の細菌感染症患者においてもアルブミン注入が転帰を改善するかどうかという疑問は、まだ解決されていない。 これまでの研究では、サンプルサイズが小さいためにこの疑問に答えることができず、この疑問に答えるためにさらなる研究を行う必要がある。
この系統的レビューでは、肝硬変患者におけるアルブミンの使用に関する既存のエビデンスの包括的かつ最新の概要を提供する。 我々は、特に次の3つの疑問に関心を持った。 大量の胸腔穿刺を受けている肝硬変患者においてアルブミンは有益か？ 肝硬変患者の感染症、特にSBP感染症と非SBP感染症において、アルブミンは有用か？ 肝硬変患者においてアルブミンは他の体積増加剤よりも優れているか
2. 方法
2.1. 適格基準
肝硬変患者における人血清アルブミンの使用を評価した無作為化対照試験（RCT）を選択した。 具体的な試験の組み入れ基準は，(1)治療期間を問わず，治療群の一つにアルブミンを用いた並行群間無作為化試験，(2)プラセボまたは代替対照群，(3)有害事象の明確な報告であった。 対象とした有害事象は、死亡、脳症、低ナトリウム血症、パラセンタシスによる循環機能障害、再入院、腎障害、消化管出血、感染消失、敗血症・重症感染症であった。 肝硬変患者や胸腔穿刺を必要とする緊満性腹水の患者には制限を設けず，SBPを含む感染症患者を対象とした＜3197＞＜9933＞2.2.1. 検索戦略
2013年1月にOvidSPを通じてMEDLINEとEMBASEをHaynes optimized search strategy（マクマスター大学健康情報研究ユニット）で検索した（補足資料1オンライン版http://dx.doi.org/10.1155/2013/295153を参照）。 また，含まれる臨床試験や最近の総説の書誌を確認し，関連する研究がないか調べた。 研究選択とデータ抽出
査読者1名（Chun Shing Kwok）と他の査読者2名（Ash MahtaniまたはDuncan Kaye）のうち1名は、すべてのタイトルと抄録に独立して目を通し、含める基準を満たした研究を探し、明らかに選択基準を満たさない論文は除外した。 関連する可能性のある試験や研究の全報告を検索し、2人の査読者（Lukasz KrupaとWilliam Gelson）が独自にチェックした。 次に、研究デザイン、薬物曝露、研究場所、参加者の特徴、関連アウトカムに関する情報をスプレッドシート に独自に収集した（Chun Shing Kwok、Ash Mahtani、Duncan Kaye）。 不明な点や矛盾がある場合は、査読者（Lukasz Krupa, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips, William Gelson）間で論文を議論し、研究を含めるべきかどうか決定した。 また、説明が必要な部分があれば、著者に連絡した
2.4. リスクオブバイアス評価
コクランハンドブックの勧告に従って研究の質を評価し、この評価には、配列作成、配分隠蔽、参加者・担当者・結果評価者の盲検化、不完全な結果データ、選択的報告、参加者のベースラインの違い …が含まれる。
メタ分析で利用可能な研究が>10件あり、統計的異質性の証拠がない場合、出版バイアスの可能性を評価するためにファネルプロットを作成することを目指した
2.5. データ解析＜1186＞＜7096＞RevMan 5.022（Nordic Cochrane Centre）を用いて、プールされたオッズ比（OR）を用いたランダム効果メタ解析を行った。 未調整のリスク比（特に交絡の影響を受けやすい）を得るために，生のアウトカムデータをプールすることを選択した。 研究参加者や介入方法の多様性を考慮し，(1)傍大動脈穿刺を受けた肝硬変患者，(2)アルブミンと他の体積増加剤とを比較した肝硬変患者，(3)感染症，SBP，非SBP感染症を有する肝硬変患者のグループ分けに基づいて感度分析を行うことにした
2.6. 統計的異質性
統計的異質性はstatisticを用いて評価し，30～60％の値は中程度の異質性を表す。 結果
検索の結果，エジプト，フランス，韓国，アルゼンチン，メキシコ，スペイン，アメリカ，イタリア，中国の16件の関連RCT，患者1,518人がヒットした。 4つの研究ではアルブミンとアルブミン/食塩水なしを比較し，8つの研究では血漿拡張剤とアルブミンを比較した。 その他、感染症を有する肝硬変患者を対象とした4件の研究では、アルブミンの使用と非使用で抗生物質の使用が比較されています。 研究期間は5日間から27ヶ月間と様々であった。 選択のプロセスを図1に示し、組み入れられた研究の主な特徴を表1に示す。 含まれた研究のアウトカム、介入、品質評価を表2および補足資料2に示す。
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| NA：入手不可。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Table 2
治療群、フォローアップ、結果について。
図1
メタ解析のための論文選択過程のフロー図。
方法論の質評価では、大半の試験（10試験）で無作為化のための配列作成が適切に行われていたが、割付隠蔽が適切に行われていたのは2試験のみであった（補足資料2）。 患者・担当者・アウトカム評価者の盲検化は大半の試験で不明確であり、ほとんどの試験で選択的報告やベースライン差の証拠はなかった 3.1. アルブミンは穿刺に有用かアルブミンは穿刺に有用かについての分析には3つの研究が含まれた 。 アルブミンの使用は、副子形成による循環機能不全の有意な低下と関連していた（OR 0.26 95% CI 0.08-0.93）。 その他の転帰のリスクについては、アルブミン使用の有無にかかわらず、有意差は認めなかった。 低ナトリウム血症、副乳による循環機能障害、再入院、腎機能障害については、有意ではないものの減少する傾向がみられた 3.2. アルブミンは他の体積拡張剤よりも胸腔穿刺において優れているか？8つの研究では、アルブミンと比較して体積拡張剤の使用を評価している。 これらの研究では、アルブミンと他の体積膨張剤の使用を、胸腔穿刺以外の状況で比較したものはなかった。 アルブミンの使用は、死亡、脳症、低ナトリウム血症、消化管出血、再入院、腎障害、敗血症/重感染症のリスクにおいて有意な優位性を示さなかった 3.3. アルブミンは感染症/敗血症に有用か＜1186＞＜7096＞敗血症におけるアルブミン使用の分析には5つの研究が含まれた。 2つの研究では非SBP感染症の参加者を対象とし、3つの研究ではSBPの参加者を対象とした。 いずれの感染症においても、アルブミンの使用は死亡のリスク低減 OR 0.46 95% CI 0.25-0.86、腎障害 OR 0.34 95% CI 0.15-0.75 と関連していた。 また、感染の消失と低ナトリウム血症のリスク上昇には有意ではない傾向がみられた。 SBPを考慮したサブグループ解析では，アルブミンの使用は死亡リスクの低下と関連していた． 非SBP感染症では有意差は認められなかった（表3）。 リスク評価のプール結果を図2および表2に示す。
 今回の結果から、肝硬変患者の治療において、大量の腹腔穿刺と感染症という文脈でアルブミンに価値があることが示唆された。 アルブミンは他の血漿増量剤と比較して、副腹腔穿刺に対する有意な利点はない。 副乳穿刺では、アルブミンは副乳穿刺による循環機能障害のリスクを低減させます。 感染症を有する肝硬変患者の場合、アルブミンの使用により、死亡や腎機能障害を減らすことができます。 したがって、胸腔穿刺時に循環機能障害のリスクが高い肝硬変患者には、アルブミンまたは代替血漿拡張剤を投与し、腎障害または死亡のリスクが高い敗血症または感染症の肝硬変患者にはアルブミンを投与すべきである。 概して、今回の結果は、大量胸腔穿刺の管理に関するAASLDおよびEASL勧告を支持するものである． 他の血漿拡張剤の使用は、ガイドラインによるとエビデンスが不十分であるため、サポートされていない。 アルブミンは血漿拡張剤よりもコストがかかるかもしれませんが、アルブミンを使用した患者では30日間の肝臓関連イベントが少ないというエビデンスがあるため、アルブミンの使用は正当化されます。 どちらのガイドラインも自然細菌性腹膜炎にアルブミンを使用することを支持しているが、SBP以外の感染症に対するガイドラインは現在存在しない 我々の知見の説明にはいくつかの可能性がある。 ヒトアルブミンは主要な血漿タンパク質であり、血管内容積拡張剤として作用する。 肝臓で産生され、その濃度は肝機能障害で低下する。 血漿のコロイド浸透圧の80％を担っているため、アルブミンの静脈内投与は循環血液量の急激な増加を伴う。 感染症や敗血症では、急性炎症反応により血管拡張作用があります。 このため、血管内コンパートメントのオンコティック圧を維持するためのアルブミンが不足し、循環虚脱に陥る。 さらに、アルブミンは、抗炎症メディエーター、ホルモン、敗血症における抗生物質など、水に溶けない内因性および外因性物質の輸送など、他の生理的機能も有している。 また、循環系抗酸化物質として働き、敗血症や虚血における活性酸素種による細胞傷害を防ぐ可能性があります。 彼らの知見と同様に、アルブミンの使用は、副血清注入による循環機能障害のリスクを低減することが分かった。 しかし、アルブミンを他の容量拡張剤と比較した場合、有意差は認められなかった。 彼らの研究は、パラセンシスを受けている患者に限定されていたのに対し、我々の研究は、感染症患者も考慮している。 私たちの研究にはいくつかの利点がある。 対象とした研究はすべてプロスペクティブ・ランダマイズ試験であった。 緊張性腹水で腹腔穿刺を必要とする患者や、SBPおよび非SBPの感染症患者など、いくつかの異なる環境における肝硬変患者を考慮することができた。 さらに、死亡、脳症、低ナトリウム血症、腹腔穿刺による循環機能障害、再入院の腎障害、消化管出血、感染の解消、敗血症/重度の感染など、さまざまな転帰を考慮することができた このレビューにはいくつかの限界がある。 盲検化が行われていないため、研究の質は概して低い。 さらに，研究のサンプルサイズが小さく，各プール解析に含まれた研究はわずかである。 追跡期間も研究間でばらつきがあった。 私たちは、アルブミンと血漿拡張剤について、傍系、非SBP、SBP感染症という文脈の3つの研究を推奨したい。 死亡、脳症、低ナトリウム血症、GI出血、再入院、腎障害、敗血症、肝移植の必要性などの臨床結果に加え、この研究ではさらにコストへの影響も検討する必要がある。 考えられる研究の中で最も重要なのは、感染症（非SBPとSBP）におけるアルブミンと血漿拡張剤の比較で、これらの疑問は解決されていないためである。 さらに、アルブミンの異なる投与量に関する研究は、最良の臨床転帰につながる投与レジメンを決定するのに役立つ可能性があります。 理想的な試験は、少なくとも1ヶ月のフォローアップを行い、肝疾患の重症度を補正した、十分な検出力を有する多施設二重盲検試験であると考える 5. 結論結論として、このメタアナリシスの知見は、SBPに限定した感染症の肝硬変患者において、パラセンシスによる循環虚脱を防ぎ、死亡と腎不全のリスクを減らすためにアルブミンを使用することを支持するものであった。 アルブミンが、副乳穿刺や感染症がない肝硬変患者の有害転帰を減らすかどうかを評価するために、さらなる研究が必要である。 3197> 利益相反Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa, Ash Mahtani, Duncan Kaye, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips, and William Gelsonは申告すべき利益相反を有していない。 3197> Authors’ ContributionWilliam Gelsonはレビューを構想した。 Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa, and William Gelsonがプロトコルを作成した。 Chun Shing Kwok、Duncan Kaye、Ash Mahtaniがデータの抄録を作成した。 Chun Shing Kwokはデータを分析した。 論文執筆には全著者が参加した。 William Gelsonが論文の保証人となる。 Supplement Materials補足資料には、検索戦略、含まれる研究の品質評価、Prisma声明が含まれる。
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