編集部様：
腹膜炎は腹膜透析（PD）カテーテル抜けの主因とPDから血液透析に切り替える主因です1． 特に黄色ブドウ球菌、腸内細菌、真菌が原因の場合、患者の6％が死亡している2。
抗生物質の迅速な開始が重要で、検査室で細胞数を確認しなくても、排液の濁りが見られたらすぐに開始する必要がある3。 ガイドラインでは、バンコマイシンまたはセファロスポリンとアミノグリコシドまたは第3世代セファロスポリンとの併用による経験的治療を推奨している3。
化学性腹膜炎は、非感染性物質（抗生物質や透析液など）による腹膜炎と表現され、稀な疾患です。
バンコマイシンによる化学性腹膜炎は19864年に初めて報告され、80-90年代に約90例の類似例が報告されています5,6。
イコデキストリンによる腹膜炎は19997年に初めて報告されたが，その流行は明らかでない。 2002年にヨーロッパで、溶液の汚染に関連した流行が発生しました8。 製造工程を改善した後の症例はほとんど報告されておらず、すべてその間の「感作」や他の汚染に関連していた8。
今回、イコデキストリンと腹腔内バンコマイシンで治療した患者において、バンコマイシンが原因物質と思われる化学的腹膜炎の症例を報告した
34歳男性、糖尿病腎症に伴う二次的腎不全で2006年からPDを発症していた。 PD開始1年後にイコデキストリンが導入された。 その後、腹膜炎は認められなかった。
2009年、軽度の腹痛で来院し、経過は4時間であった。 他の症状はなく、出口に炎症徴候はなく、排液は清澄であった。 腹腔内投与はバンコマイシン（2g×5日）、セフタジジム（1g×5日）を行い、イコデキストリンを維持しながら退院させた。 5日目に無症状となり、2回目のバンコマイシンを投与するため来院した。 その日のうちに腹痛と白濁液が再出現した(表1)。
PDを中止し、血液透析を開始した。 バンコマイシンとセフタジジムは静脈内投与に変更し、セフタジジムの腹腔内投与(500 mg)を毎日継続した。 その後，2日間で無症状となり，濁った排液は消失した． 9日目にPD（イコデキストリン投与）を再開し、10日目にバンコマイシンを腹腔内投与した。 バンコマイシン投与後、白濁した排液が再出現した。 12日目には無症状で退院した（表1）。
3ヵ月後も無症状で、限外ろ過は維持され、きれいな排液が出る。
腹膜炎の患者は通常、濁った液と腹痛で発症する。 排液の白血球が100/ml以上（多核球が50％）であれば、炎症の存在を示し、感染性腹膜炎が最も考えられる原因である3。 しかし、滞留時間が短いと白血球が100/mlに達しないこともあり3、腹痛を伴う腹膜炎で、濁った排液が出ないこともある3。
この患者の場合、胃腸炎、膵炎、虫垂炎、気腹など他の腹痛の原因は除外し、感染性腹膜炎の経験的治療を開始した。 翌日の白濁した排液は、滞留時間の長い液での腹膜炎の後期発現と考えられた。
2回目のバンコマイシン投与後に腹痛と白濁排液が再発生し、難治性腹膜炎を疑い入院となった。 腹膜炎が疑われた場合、腹膜カテーテルを抜去し、血液透析に変更する必要がある9。 しかし、難治性感染性腹膜炎の典型的な経過を示さなかったため、血性腹膜炎、悪性腫瘍、好酸球性腹水やカイロ性腹水など、他の濁った排液の原因は除外された10。
イコデキストリンによる腹膜炎は、製造工程で細菌（Alicylobacillus acidocaldarius）が放出するペプチドグリカンによる溶液の汚染が原因と考えられる8. 製造工程の改善により、2002年の0.912%をピークに2003年には0.013%まで減少した8。
患者は軽い腹痛と濁った排液で、リバウンド、発熱、発疹はない11、12。 流出白血球は100～6,000/μl11,13で、単核球が優位である11,13。 培養は常に無菌状態である11。
イコデキストリンの投与開始から初発症状までの遅延は数時間から数年7,12と様々である。 臨床経過は起伏に富み、イコデキストリンが滞留するたびに断続的に痛みや透析液の濁りが生じるが、抗生物質には反応しない12。 イコデキストリンの投与を中止すると、24-48時間以内に症状が緩和し、白血球も正常化するが、再投与後に必ず再発が誘発される12）。
バンコマイシン投与との時間的関係から、バンコマイシンによる化学性腹膜炎と診断した。
臨床症状は、濁った廃液のみから激しい腹痛や発熱まで多岐にわたる。 バンコマイシン投与後2～12時間で始まり5、懸濁後3～4日で消失する6。 好中球が主体で、好酸球は0～10％5,6です。
バンコマイシン（バンコレッド®）による腹膜炎の発症率は23％6と報告されています。 根本的なメカニズムは不明である5,14。 他メーカーのバンコマイシンを静脈内投与または腹腔内投与した場合、腹痛や排液白血球の上昇を訴えず、バンコマイシンを再度腹腔内投与した際に再発する患者もいます5。 これらの結果から、バンコマイシンの炎症はバンコマイシンそのものではなく、製剤に含まれる他の成分によるものと考えられています14,15。 ロットにより不純物が異なるため、炎症反応の有無を判断することができる6。
死亡例は報告されておらず6,7、原因薬剤の中止以外の治療は推奨されていない7。
臨床的には自然治癒する良性であるが、長期の後遺症はまだ不明である。 また、感染性腹膜炎と混同され、不必要な抗生物質の処方やカテーテル抜去、PD停止につながる可能性もある7。
この15年間、バンコマイシンによる腹膜炎は、精製度の向上もあってか、報告された例はない。 ジェネリック医薬品の普及が進む中、本例はこの忘れられた副作用の存在に医師が注意を喚起するきっかけになるかもしれない。 排水特性の変遷
。