Question
デポプロベラ筋注を受けていて順調な思春期の女性患者が数名います。 新しい皮下注射製剤に変更する前に、どのようなことを考慮すべきでしょうか。 骨密度減少の懸念は、どちらの製品も同じですか？
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Laurie E. Scudder, MS, NP-C からの回答 ジョージワシントン大学健康科学部非常勤講師、Nurse Practitioner Alternatives, Inc.カリキュラム・コーディネーター、ワシントン DC、Nurse Patient, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland |
Depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera®, DMPA) is a very good option for contraception in adolescents. 数多くの研究により、10代の若者に対するこの方法の全体的な有効性と受容性が証明されています。 実際、最近の研究では、経口避妊薬やパッチ避妊薬を使用している10代の若者よりも、DMPAを使用している産後の10代の若者は、妊娠する確率が著しく低いことが分かっています。
DMPAは視床下部-下垂体-卵巣軸を抑制するため、低エストロゲン状態になり、骨代謝が低下する。 骨密度（BMD）低下への懸念から、2005年にFDA（米国食品医薬品局）の黒枠警告が発出されました。 この警告では、女性にBMD減少のリスクを知らせるべきであり、他の選択肢が勧められない場合を除き、本製品の使用は2年間に限定されるべきであると述べられています。 現在までのところ、BMDの減少が骨折のリスク上昇をもたらすという証拠はない。 さらに、BMDの低下は、おそらく完全ではないにせよ、本製品の使用を中止すればほぼ回復するようです。 それにもかかわらず、BMDの減少の可能性に対する懸念が、DMPAの処方率を低下させる結果となっている。
青少年におけるこの副作用については不明な点がいくつかあるが、現在までの証拠の大半は、この年齢層、特に他の方法で成功しなかった若い少女におけるこの避妊法の利点が、これらの懸念を上回るものであることを示唆している。 世界保健機関、カナダ産科婦人科学会、思春期医学学会は、カルシウムとビタミンDの補給、体重を支える運動の奨励、禁煙、アルコールとカフェインの摂取量の減少に関する適切な患者教育があれば、DMPAは安全に使用できると一致して勧告しています。 しかし、2005年に104mg/mLの皮下投与製剤がFDAによって承認された（Depo-subQ Provera 104™; Pfizer）（DMPA-subQ）。 この新しい製剤は、投与量がほぼ30％減少したにもかかわらず、同等の効果があり、体重や人種に影響されない。 実際、16,000サイクル以上を対象とした非盲検試験において、妊娠は発生していない。 また、筋肉内投与と皮下投与でBMDの減少に有意差はないようである。
患者を筋肉内投与から皮下投与に切り替える際に重要な検討事項を取り上げた文献はほとんどない。 しかし、臨床医はいくつかの問題を考慮すべきである：
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費用 — 新しい皮下注射製剤は高価であるが、価格は様々である。
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副作用プロファイル — 両製剤とも破傷風出血を伴うが、そのパターンはやや異なっている。 どちらの製剤でも、ほとんどの女性で、破瓜出血と斑点出血は3〜4周期以内に治まります。
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体重増加 — DMPA-subQの添付文書には、2つの製剤の平均体重増加は同程度であると記されています。 しかし、多くの臨床医やManaging ContraceptionWebsiteによると、皮下投与製剤は筋肉内投与製剤よりも体重増加が少なく、使用開始1年で通常約1/3になると報告されている。
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有効性 — 両製剤とも非常に有効であるが、DMPA-subQの臨床試験は14週投与で、筋肉内投与よりも1週長くなっている。 両剤の推奨投与間隔は同じ（12-14週）であるが、投与が遅れてきた若い女性には皮下投与製剤の方がやや長い避妊期間を提供できる可能性がある。
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プライバシーと利便性 — 皮下投与製剤は自己投与用として承認されていないが，自己投与製剤として試験されており，おそらくそのように適応外で使用されている。
まとめ：皮下投与製剤は筋注製剤と同様に効果があり，BMD低下などの有害事象プロファイルも同様であった。 思春期の患者をDMPAの筋肉内製剤から皮下製剤に切り替えることは問題ないと思われる。