使用上の注意
全般。 局所麻酔薬の安全性と有効性は、適切な投与量、正しい技術、十分な予防措置、緊急時の対応に依存する。 蘇生用具、酸素、その他の蘇生薬は直ちに使用できるようにしておくこと。 (警告、有害反応および過量投与参照）主要な局所神経ブロックの間、患者は静脈経路が機能することを保証するために、留置カテーテルを介して静脈内液を流しておくべきである。 血漿中濃度が高くなり、重篤な副作用が生じるのを避けるため、効果的な麻酔が得られる最小量の局所麻酔薬を使用する必要がある。 局所麻酔薬の大量注入は避け、可能であれば分割投与する。
硬膜外麻酔の場合。 ブピバカイン塩酸塩の硬膜外投与の際には、0.5%及び0.75%溶液を3mL～5mLの増量で投与し、投与間隔は、意図しない血管内又は髄腔内注入による毒性発現を検出するのに十分な時間をとること。 注射はゆっくりと行い、血管内注入を避けるため、注射前及び注射中に頻繁に吸引すること。 また、連続（間欠）カテーテル法では、各補充注入の前と注入中にシリンジの吸引を行う必要がある。 硬膜外麻酔の投与では、最初に試験量を投与し、効果を観察してから全量を投与することが推奨される。 硬膜外腔のプラスチックチューブが血管や硬膜に入り込む可能性があるため、「連続」カテーテル法を用いる場合は、最初の投与とすべての補強投与の前に試験用量を投与する必要がある。 臨床条件が許す限り、試験投与にはエピネフリン（10mcg～15mcgが提案されている）を含み、意図しない血管内注入の警告となるようにすること。 この量のエピネフリンを血管内に注射すると、45秒以内に一過性の「エピネフリン反応」が生じると考えられる。この反応は、鎮静化されていない患者において、心拍および/または収縮期血圧の上昇、顔面蒼白、動悸および神経過敏からなる。 鎮静状態の患者は、15秒以上の間、1分間に20回以上の脈拍の増加しか示さないかもしれない。 したがって、試験投与後は、心拍数の上昇を監視する必要がある。 β遮断薬投与中の患者は、心拍数の変化が現れないことがあるが、血圧モニターにより一過性の収縮期血圧の上昇を検出することができる。 また、意図しない髄腔内投与を検出するために、試験用量には10mg～15mgの塩酸ブピバカインまたは同量の他の局所麻酔薬を含む必要があります。 これは、数分以内に脊髄ブロックの徴候（例えば、臀部の感覚低下、脚の麻痺、または鎮静状態の患者では、膝関節運動がない）によって証明される。 塩酸ブピバカインの試験用量製剤は、3mLの容量に15mgのブピバカインと15mcgのエピネフリンを含む。 テストドーズの結果が陰性であっても、血管内またはクモ膜下注射は可能である。 試験投与そのものが全身毒性反応、高度の脊髄またはエピネフリン誘発性心血管系作用をもたらすことがある。
局所麻酔薬の反復投与による注射は、薬剤またはその代謝物の緩慢な蓄積、あるいは代謝分解の遅れのために、反復投与ごとに血漿濃度の著しい上昇を起こすことがある。 血中濃度上昇に対する耐性は、患者の状態により異なる。 衰弱した患者、高齢の患者および急性疾患の患者には、年齢および身体状況に応じた減量投与を行うべきである。 局所麻酔薬は、低血圧または心筋梗塞の患者にも注意して使用すべきである。
各局所麻酔薬の注射後は、心血管および呼吸（換気の適切さ）のバイタルサインと患者の意識状態を注意深く常に監視する必要がある。 その際、落ち着きのなさ、不安、支離滅裂な言葉、ふらつき、口や唇のしびれや痛み、金属味、耳鳴り、めまい、目のかすみ、震え、ひきつけ、抑うつ、眠気などが中枢神経毒性の初期警告サインである可能性を念頭に置く必要があります。
血管収縮剤を含む局所麻酔液は、末端動脈に血液が供給されている部位、あるいは指、鼻、外耳、陰茎などの血液供給が低下している部位では、慎重に、慎重に量を制限して使用する必要があります。 高血圧性血管疾患の患者は、血管収縮反応を誇張して示すことがある。 ブピバカイン塩酸塩のようなアミド局所麻酔薬は肝臓で代謝されるため、これらの薬剤、特に反復投与は肝疾患のある患者には慎重に使用する必要があります。 重度の肝疾患を有する患者は、局所麻酔薬の正常な代謝ができないため、血漿中に毒性濃度を発現するリスクが高くなります。 局所麻酔薬はまた、心血管系機能が低下している患者では、これらの薬剤によって生じる房室伝導の延長に関連した機能的変化を補償する能力が低下する可能性があるため、慎重に使用すべきである。
エピネフリンのような血管収縮剤を含む製剤が、強力吸入麻酔薬の投与中または投与後の患者に用いられた場合には、重大な用量関連心不全が生じる可能性がある。 同じ患者にこれらの製品を同時に使用するかどうかを決定する際には、心筋に対する両薬剤の複合作用、使用した血管収縮剤の濃度および量、および該当する場合には注入後の時間を考慮すべきである。
麻酔の実施中に使用する多くの薬物は、家族性悪性高熱症の潜在的誘因因子と考えられる。 アミド型局所麻酔薬がこの反応を誘発するかどうかは不明であり、全身麻酔の補充の必要性を事前に予測することはできないため、管理のための標準プロトコルを利用できるようにすることが提案されている。 原因不明の頻脈、頻呼吸、不安定な血圧および代謝性アシドーシスの初期の徴候は、体温上昇に先行することがある。 予後は、早期診断、疑わしい誘因物質の迅速な中止、酸素療法、適切な支持手段およびダントロレンを含む治療の迅速な実施に依存する。 (使用前にダントロレンナトリウム静注用添付文書を参照すること。)
頭頚部への使用について。 頭頚部への局所麻酔薬の少量注入（後球筋ブロック、デンタルブロック、星状神経節ブロック等）は、意図せず大量に血管内注入した場合にみられる全身毒性に類似した副作用を引き起こすことがある。 注射の手順には最大限の注意が必要である。 錯乱、痙攣、呼吸抑制、呼吸停止、心血管系刺激または抑制が報告されている。 これらの反応は、脳循環に逆行する局所麻酔薬の動脈内注入に起因する可能性がある。 また、後胸壁ブロックの際に視神経の硬膜鞘を穿刺し、局所麻酔薬が硬膜下腔に沿って中脳に拡散することが原因である可能性もあります。 これらのブロックを受けた患者は、循環と呼吸をモニターし、常に観察する必要があります。 副作用を治療するための蘇生装置と人員を直ちに利用できるようにすること。 投与量の推奨値を超えないこと。 (用法・用量参照)
眼科手術における使用。 後胸部ブロックを行う臨床医は、局所麻酔薬注入後に呼吸停止の報告があることを認識しておく必要があります。 後胸壁ブロックの前に、他のすべての局所処置と同様に、呼吸停止または抑制、けいれん、および心臓刺激または抑制を管理するための装置、薬剤、および人員を直ちに利用できるようにしておくべきである（上記の警告および頭頸部における使用も参照のこと）。 他の麻酔処置と同様に、比較的低い総投与量でも起こりうるこれらの有害反応の徴候について、眼科ブロック後に患者を常に監視する必要がある。
0.75%のブピバカイン濃度は後眼部ブロックに適応されるが、この濃度は顔面神経を含む他の末梢神経ブロックには適応とならず、結膜を含む局所浸透には適応とならない（「適応症と使用方法」および「一般注意事項」の項を参照）。 塩酸ブピバカインを他の局所麻酔薬と混合して使用することは、そのような混合物の臨床使用に関するデータが不十分であるため推奨されない。
塩酸ブピバカインを後胸壁ブロックに使用する場合、臨床的に許容できる外眼筋運動低下が発現する前に角膜麻酔が完了することが通常である。 したがって、麻酔の有無よりもアキネジアの有無で手術の可否を判断する必要がある
歯科での使用。 ブピバカイン塩酸塩0.5%（エピネフリン含有）を歯科注射に使用する場合は、麻酔時間が長いため、舌、口唇、頬粘膜の不注意による外傷の可能性に注意し、固形物を噛まないこと、麻酔部位を噛んだり探ったりしてテストしないことを患者に指導すること
患者への情報提供 適切な場合には、尾部または硬膜外麻酔の適切な投与後、通常下半身に一時的な感覚および運動機能の喪失を経験する可能性があることを患者に事前に説明する必要がある。 また、適切な場合には、医師は塩酸ブピバカインの添付文書に記載されている副作用を含むその他の情報について説明する必要があります。
ブピバカイン塩酸塩の歯科注射を受けた患者には、麻酔が切れるまで（最大7時間まで）固形物を噛んだり、麻酔した部位を噛んだり探ったりしないように注意すること
局所麻酔薬の使用は、速やかに治療しなければならない深刻な状態であるメタモグロビン血症を引き起こすことがあることを患者に伝えること。 患者または介護者が次の徴候または症状を経験した場合、直ちに医師の診察を受けるよう助言してください：青白い、灰色または青色の皮膚（チアノーゼ）；頭痛；速い心拍数；息切れ；ふらつき；または疲労
臨床的に重要な薬物相互作用。 モノアミン酸化酵素阻害剤または三環系抗うつ剤の投与を受けている患者にエピネフリンまたはノルエピネフリンを含む局所麻酔薬を投与すると、重篤で長期の高血圧を引き起こす可能性がある。 これらの薬剤の併用は、一般に避けるべきである。 692>
血管拡張剤とエルゴット系オキシトシン系薬剤の同時投与は、重篤で持続性のある高血圧または脳血管障害を引き起こす可能性がある。
局所麻酔薬を投与された患者は、他の局所麻酔薬を含む可能性のある以下の薬剤に同時にさらされた場合、メトヘモグロビン血症を発症するリスクが高まる：
発がん性、変異原性、生殖機能の障害。 ブピバカイン塩酸塩の発がん性を評価するための、ブピバカインを含むほとんどの局所麻酔薬の動物における長期試験は実施されていない。 また、ブピバカイン塩酸塩の変異原性及び生殖能力への影響は明らかにされていない。 妊婦における適切かつ十分な対照試験は実施されていない。 ブピバカイン塩酸塩は、潜在的な有益性が胎児への潜在的なリスクを正当化する場合にのみ妊娠中に使用されるべきである。 塩酸ブピバカインは、妊娠中のラットおよびウサギに臨床的に適切な用量で皮下投与した場合、発達毒性を示した。 このことは、産科麻酔または鎮痛のために、ブピバカインを満期時に使用することを除外するものではありません。 (分娩の項参照)
ブピバカイン塩酸塩を器官形成期（着床～硬口蓋閉鎖期）にラットに4.4, 13.3, & 40mg/kg、ウサギに1.3, 5.8, & 22.2 mg/kgを皮下投与し、その効果を検討した。 この高用量は，ヒトの1日最大推奨用量（MRHD）である400 mg/日（mg/m2体表面積（BSA）ベース）に匹敵するものであった。 母体致死率を上昇させた高用量では、ラットにおいて胚・胎児への影響は観察されなかった。 692>
4.4、13.3、& 40 mg/kg/日の皮下投与で実施したラット出生前および出生後の発達試験（着床から離乳までの投与）において、高用量で子犬の生存率の低下が観察されました。 高用量はBSA基準で1日400mg/日のMRHDに相当する。
分娩。 0.75％ブピバカイン塩酸塩の産科での使用に関する箱書き警告を参照。
ブピバカイン塩酸塩は産科の傍頸部ブロック麻酔に禁忌である。
局所麻酔薬は胎盤を急速に通過し、硬膜外、尾部、または陰部ブロック麻酔に使用すると、さまざまな程度の母体、胎児、および新生児毒性を引き起こす可能性があります。 (毒性の発生率および程度は、実施する処置、使用する薬物の種類、量、および薬物投与の技法に依存する。 分娩患者、胎児、新生児における有害反応は、中枢神経系、末梢血管緊張、および心機能の変化を伴う。 局所麻酔薬は、交感神経を遮断することにより血管拡張をもたらす。 患者の脚を高くし、左側に位置させることは、血圧の低下を防ぐのに役立つ。
硬膜外麻酔、尾部麻酔、または陰部麻酔は、子宮収縮力または母親の排出努力の変化を通じて分娩力を変化させる可能性がある。 硬膜外麻酔は、産婦の反射的な腹ばいの衝動を取り除くことにより、または運動機能に干渉することにより、分娩第2期を延長させることが報告されている。 産科麻酔の使用は鉗子補助の必要性を高めるかもしれない。
分娩時にいくつかの局所麻酔薬製品を使用すると、生後1～2日は筋力と緊張が低下することがある。 これはブピバカインでは報告されていない。
分娩患者に局所ブロックを投与する際、妊娠中の子宮による大動脈の圧迫を避けることが非常に重要である。 そのためには、患者を左側臥位で維持するか、ブランケットロールまたはサンドバッグを右腰の下に置き、妊娠中の子宮を左側に移動させなければならない。 ブピバカインはヒト乳汁中に排泄されることが報告されており、授乳中の乳児が理論上この薬物の用量にさらされる可能性があることが示唆されている。 ブピバカインにより授乳中の乳児に重篤な副作用が生じる可能性があるため、母親にとっての本剤の重要性を考慮し、授乳を中止するかブピバカインを投与しないかを決定する必要がある。
小児用 12歳未満の小児患者における更なる経験が得られるまで、この年齢層におけるブピバカイン塩酸塩の投与は推奨されない。 小児へのブピバカインの連続注入は、ブピバカインの高い全身レベルおよび発作を引き起こすことが報告されています。高い血漿中レベルはまた、心血管系の異常と関連する可能性があります。 (警告、注意、過量投与の項を参照）
老人の使用。 65歳以上の患者、特に高血圧の患者は、ブピバカイン塩酸塩による麻酔を受けている間、低血圧を発症するリスクが高まる可能性がある。 (有害反応の項参照)
高齢の患者では、ブピバカイン塩酸塩の低用量が必要となる場合がある。 (PRECAUTIONS, Epidural Anesthesia and DOSAGE AND ADMINISTRATIONを参照)
臨床試験において、高齢者と若年患者の間で様々な薬物動態パラメータの差が観察されている。 (臨床薬理学参照)
本剤は実質的に腎臓から排泄されることが知られており、本剤による毒性反応のリスクは腎機能が低下した患者でより高くなる可能性があります。 高齢者では腎機能が低下している可能性が高いため、投与量の選択に注意が必要であり、腎機能をモニターすることが有用である場合がある。 (臨床薬理学の項参照)
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