放射線治療の役割
放射線治療の手法には、放射性リン酸クロムの腹腔内投与と腹部および骨盤への外照射がある。 術後照射を選択した卵巣上皮癌の患者には、腹部全体の治療に加えて骨盤への追加照射を行うべきである。 この広範な治療計画は、I期およびII期の照射後再発の分析に基づいており、再発のほとんどが骨盤外であることが分かっています。 骨盤には蓋がなく、原発性卵巣腫瘍から悪性細胞が排出され、腹腔内全体を循環しています。 リンパ播種もありうる。
腹部照射には、2種類の放射線治療法が用いられてきた。 大きなポータルを使用し、2500-3000cGyの線量を4-5週間かけて腹部全体に照射することが可能である。 腎臓と場合によっては肝臓の右葉を遮蔽して、線量を2000-2500cGyに制限する。 この治療には吐き気と嘔吐が伴うことがあり、治療はしばしば中断される。 歴史的には、いくつかの施設では腹部照射はいわゆるムービングストリップ法で行われていた。
卵巣癌における化学療法剤の効果についての理解が深まるにつれ、この疾患における放射線療法の役割は著しく減少してきた。 卵巣癌の広がり方とこの新生物の治療に関わる正常組織床が、効果的な放射線療法を困難にしているのである。 いくつかの特別な問題点を表11-19に示す。 開腹手術後の残存病変が膨隆している場合、放射線療法は特に有効でない。 腹部全体をリスクと考えなければならないので、照射しなければならない体積が大きくなり、放射線治療医にとって多重の制約を受けることになる。 線量制限を表11-20に示す。
GOGでは化学療法に放射線療法を併用することの実行可能性を検証した。 4つのarmを使用し、放射線療法単独、化学療法（メルファラン）前の放射線療法、化学療法単独、および放射線療法前の化学療法を評価したprospective randomized studyでは、どのarmにも有意差はなかった。
Dembo and associatesは、I期、II期、無症状III期の卵巣癌患者231人が放射線療法の併用またはクロラムブシルなしの投与を受けるproduced randomized stratified trialを報告している。 クロラムブシルを1日6mg、2年間投与し、腹部および骨盤照射を受けた患者は、骨盤門に2250cGyを10分割で照射した後、直ちにコバルト2250cGyを10分割で腹部骨盤帯の下方移動に照射された。 I期またはII期の患者には、4500cGyの線量レベルの骨盤照射単独が用いられた。 これらの研究者は、Ib期、II期、または無症状III期の患者に対して、初回の骨盤手術が不完全であったことは生存率の低さと相関していると結論づけた。 手術が完了した患者に対しては、腹部および骨盤照射は、骨盤照射単独または骨盤照射とクロラムブシルの併用よりも、長期生存率および腹部疾患の制御に関して優れていた。 腹部および骨盤照射の有効性は、病期や組織学的特徴とは無関係であった。 腹部および骨盤照射の価値は、目に見える残存腫瘍がない患者において最も顕著に認められた。 これらの研究者らはまた、骨盤照射単独ではIb期またはII期の患者に対する術後治療として不十分かつ不適当であると結論づけた。 肝臓を遮蔽することなく横隔膜の両ドームを包含する腹部および骨盤照射は、骨盤外の腫瘍の消失を有意に減少させ、生存率を向上させた。 しかし、骨盤照射後のクロラムブシル連日投与による補助化学療法は、これらの患者の管理には有効でなかった。 著者らはまた、術後療法の選択において、上腹部に少量の病変があるからといって、放射線療法より化学療法を選択すべきではないと結論づけた。 彼らは、上腹部に少量の病変がある場合でも、放射線療法は有効であると確信しているようであった。 Dembo氏らによるこれらの研究では、5年生存率はII期で58％、III期で43％と良好であったと報告されている。 さらに、Martinezと共同研究者は、II期とIII期の患者42人の5年生存率を54％と報告している。 III期およびIV期の卵巣上皮癌に対する放射線療法への新たな熱意が正当化される前に、これらの所見を裏付けるさらなる研究が必要である
局所病に対する放射線療法の役割についても議論が必要である。 GOGが行った卵巣のI期上皮性癌のプロスペクティブ・ランダマイズ研究では，次のような結果が得られている。 患者は3つの群に無作為に割り付けられた。すなわち，これ以上の治療は行わない，メルファラン（アルケラン），骨盤内照射である。 メルファランを投与された患者は最も良好な経過を示し、骨盤内照射の使用による顕著な効果は認められなかった。 一方、II期卵巣癌における骨盤内照射の役割は、まだ明確にされていない。 歴史的に、いくつかの施設ではII期の治療として全身化学療法に骨盤照射を併用することが慣例となっていた。 レトロスペクティブな研究により、骨盤照射は手術単独の場合よりも生存率を向上させることが示唆されている（表11-21）。 II期における骨盤照射の有効性は、化学療法と比較して、プロスペクティブ・ランダマイズスタディでまだ検証されていない。 Youngらが報告したGOG研究では、化学療法と腹腔内コロイド32Pを比較している。 II期の上皮性卵巣癌の指定は、腹部全体をリスクと考えることが必須であるというのが我々の意見である。 したがって、術後放射線療法を行うのであれば、腹部および骨盤全体を最適に治療できる術式が適切であると思われる。 上皮性卵巣癌の低・中リスク患者において、白金製剤ベースの化学療法と放射線療法を比較した第III相データはない。 レトロスペクティブな研究による放射線療法と化学療法の結果を比較することには多くの限界がある。 多くの場合、放射線療法の研究は古く、病期分類は同じ正確さで行われたわけではない。 プロスペクティブスタディーは参加人数が少ないため失敗している。 2つの治療法は非常に異なるため、通常、研究者バイアスがかかり、患者の合理的な登録ができない。 放射線治療の技術は進歩し、毒性は低下している。 このことは、患者選択のためのより良いデータと相まって、卵巣癌におけるこの治療法の第III相試験を再度試みることを主張するものである。 前述したように，初回治療の一環としての放射線療法は，化学療法に取って代わられつつある。 放射線治療が再び注目されるようになったのは、化学療法の二次治療がほとんど成功していないことが原因である。 CmelakとKappは、化学療法に反応しなかった41人の患者の経験を報告した。 全例に全腹部照射が行われ、通常骨盤ブーストが行われた。 5年数理的疾患特異的生存率は40％であり、白金製剤不応症患者においては50％であった。 残存腫瘍が<1.5cmの場合、5年無病生存率は53％であったが、>1.5cmの残存腫瘍の患者においては0％であった。 ほぼ3分の1の患者が毒性のために計画した全腹部照射のコースを完了できなかった。 3人の患者は消化管の問題を解決するために手術を必要とした。 Sedlacekらは、白金製剤をベースとした化学療法後に全腹部照射を受けた27人の患者について報告した。 全例が計画通りの経過をたどった。 5年後の生存率は15％であった。 顕微鏡的病変を有する患者は平均63ヵ月生存したが、病変が>2cmの場合、平均生存期間は9ヵ月であった。 4人の患者は胃腸の問題を解決するために手術を必要とした。
化学療法後の患者において、残存腫瘍が小さい場合には、全腹部照射の役割は十分にあるであろう。 Sedlacekは、文献のレビューにおいて、全腹部照射時に顕微鏡的病変のみが存在する場合は130例中47例（36％）が長期生存しているが、顕微鏡的病変が存在する場合は218例中15例（6.8％）に過ぎないと述べている＜4963＞。