レーザー美容外科 – 美容医療におけるレーザーの使用方法

Comparing Ablative CO2 and Erbium Lasers

美容外科での最近の話題は、CO2 (10,600 nm) vs ablative Erbium (2,940 nm)です。 両方の波長は切除性で、水をターゲットとし、組織を蒸発/除去します。両方とも、日焼け/色素沈着、線、しわ、にきび痕の治療に使用されています。 エルビウムとCO2の波長はどちらも水（主な発色団）をターゲットとしていますが、エルビウム2940nmの吸収係数ははるかに大きく、したがって治療ははるかに表面的な切除を生成します。 そのため、CO2ほど深く焼くにはより多くのエネルギーを使わなければならず、ダウンタイムが長くなってしまいます。 しかし、CO2が本当に優れているのは、1年、2年、3年後に肌が本当にリモデリングされ、コラーゲンが再生され、より美しいコラーゲンの「レンガの壁」ができるところなのです。 (結論：エルビウムは潜在的に、より多くのダウンタイム、より少ない結果、より少ない寿命、より多くの表面的な皮を作る（エネルギーが増加しない限り、ダウンタイムが増加する）ことを引き起こす。

繰り返しになりますが、CO2レーザー治療は、フラクショナルであれば、表皮をある程度残しますが、完全アブレーション型のエルビウムは、ほぼ深くまで到達せず、表皮を完全に除去するかもしれませんが、深いコラーゲン刺激は発生しません。

レーザー波長吸収

CO2は水中によく吸収されると見ることは重要なことです。 表面的に水によく吸収されるが、十分なエネルギーは深く浸透し、真皮のより深い水を目標とするために残っています。

2,940 – 2,950 nm範囲の切除エルビウム波長は、水の吸収が表面的に非常に高いが、浸透の深さが少ないように水の吸収曲線上で高く示される、800 nm範囲にダイオードが低くなっています。 Nd:YAGの波長は水の吸収が非常に少ないです。 そのため、ダイオードは実際にレーザーの波長よりも多くの熱を使用しています（つまり、外科用レーザーのように光熱的にではなく、電気メスのように熱的に手術を行います）

Figure 3: Water, Hemoglobin, Oxyhemoglobin and Melanin optical absorption coefficient spectra of the Water. 対数目盛りが使用されている。 Copyright by Peter Vitruk, PhD

New Fractionated Technology

「Fractional」とは、皮膚の一部分を指す言葉です。 表皮を完全に拭き取ってから真皮にレーザーを照射する旧来の連続波CO2技術とは対照的に、表皮のセクションはそのままにされます。 フラクショナル技術では、使用する密度にもよりますが、表皮の小さな島はそのまま残されます。 組織学的に、真皮から上がってくる本来の細胞から新しい表皮細胞を育てようとするよりも、表皮が自ら再生する方がずっと良いのです。 したがって、フラクショナルCO2レーザー治療後の治癒ははるかに優れています。

Figure 4: How advanced fraction CO2 lasers work. Copyright by Seiler Skin

High-end fractionated CO2 laser technology (instead of using overlapping back and forth strokes, like with older CO2 lasers in past), one uses a computer-generated scanner – it creates a pattern so quickly that is no lining up of the hot and cold areas (so-called “tiger striping”), so every time before the clinician moves from one spot or square to next, he or he already been uniform heating and let that area cooling.

「タイガーストライプ」は、旧式の連続波CO2装置が前後に発射されたとき、臨床医が次の広場や形状に移動するまでに、多くの熱の並びが発生する可能性がありました。

切除型CO2レーザーの選択

積極的な切除型CO2治療（深いパスの後に95％の密度）では、バルトレックス、クリンダマイシン、ジフルカンが使用されます。

従来のCO2手術の結果をより必要とする患者には、私が「CO2スプリット」と呼んでいる方法を利用することができます。 まず、深部治療のみを行います（これは、よりコラーゲンを刺激するもので、ダウンタイムは4～5日と短く、15%のパルス密度と小さなスポットサイズを使用します）。 その後、1ヵ月後に再診し、より積極的な95～100％のピーリングを行います。 この再診の際に、特に口周囲の切除された組織のスクラブやデブライドを行い、再度レーザー照射を行うこともあります。 しかし、この方法では、コンピューターで生成されたスキャナーを使用するため、リスクははるかに低くなっています。 また、スポットサイズが旧式のCO2装置より小さいため、技術的には完全切除パスを行いますが、レーザーの発射方法により、皮膚の熱による増量はあまり起こりません。 血小板が豊富な血漿による治療と医療グレードのスキンケアは、治癒に大きな違いをもたらします。 美容皮膚の世界では、数多くのレーザー機器が販売されています。 他の医療分野と比べると、かなり競争が激しいといえるでしょう。 私見ですが、ルメニスのDeepFXとActiveFX（スライドに掲載）がいいと思います。他のCO2レーザー機器と異なるのは、パルス幅が1ミリ秒と短いことです。 このパルス幅によって、臨床医は深く狭いチャンネルを作り出し、副次的なダメージをあまり与えずに深い熱を与えることができるのです。 出力が低い安価な機器では、深部まで照射するには出力を上げるしかなく、その結果、熱損傷領域が広くなってしまいます。

を搭載。600

30 W

10 – 200 Hz

Non-Ablative Fraxel

図5: Non-ablative fraxel laser（熱損傷のゾーン）。 Copyright by Seiler Skin

Non-ablative Fraxel（非切除型フラクセル）。 1550nmの波長域で使用されるフラクショナルレーザーで、水分をターゲットとし、結果としてコラーゲンを刺激することができます。 組織を切除することなく、深部まで治療することが可能で、非切除型です。 1550nmの波長は色素にあまり吸収されないため、日焼けによるダメージの除去やその他の色素沈着の問題にはあまり役立ちません。そのため、最新の機器には、同じく水に吸収される1927nmの波長を持つツリウムレーザーがありますが、これは素晴らしい色素除去能力を備えています。 この2つの異なる波長が1つの機器に統合されていますが、このFraxel機器では、ダウンタイムは2～3日程度です。 フラクセル治療でも肌の引き締め効果はありますが、非剥離型と剥離型の使い分けをする必要があります。 この画像は、非剥離性機器は、実際に組織の柱を切除するのとは対照的に、機器の設定によって異なる深さの異なる発色団に熱を変換しているだけであることを示しています。

色素ターゲット用レーザー波長

QスイッチNd:YAGレーザー（1064/532nmの波長を出す）は、美容レーザー手術で使われるもう一つのタイプのレーザーです。 Qスイッチレーザーはまた、より安全であり、他のレーザーが彼らの自然な暗い肌のためにあまりにも危険であるかもしれない暗い肌の患者の色素沈着の問題のために利用される。 Qスイッチ・レーザーは、タトゥー除去にも使用できます。 1064nmの波長は平らな点に利用され、532nmの波長は盛り上がった病変に予約されます。 Qスイッチレーザーは、IPL装置よりも潜在的に攻撃性が低く、「難しい色素」（すなわち、肝斑、PIH、黒い肌）に対して優れています。 Qスイッチレーザー治療は、ダウンタイムと術後の不快感を最小限に抑えます。

Lamprobe: 顔面の小さな血管病変には、ランプローブという素晴らしい装置があります。 これは、約6000ドルの費用で、異なるサイズの使い捨てプローブ（それぞれ約1ドルの費用）を使用します。 ランプローブは、小さなクモ状静脈や毛細血管拡張症、スキンタグ、良性のホクロ、Ak/SK、にきび、稗粒腫、血管腫をトレースするのに適しています。

血管ターゲット用レーザー波長

血管ターゲットに使用されるレーザーの一つは、Nd:YAG（波長1064nm）で、サファイアチップによりビームがわずかにデフォーカスされ、高出力でありながら組織を切開しないようにされています。 この装置は、脚の太い血管（約1～2mmまで）、大きな血管腫/PWSに最適です。 そのため、より侵襲的な硬化療法（これはより大きな血管の一部に限られます）を行う代わりに、臨床医は非侵襲的なレーザーを使用して、ダウンタイムがあまりない体のクモ状静脈の治療を行うことができ、通常は1、2回の治療で血管の問題を解決するのに十分です。 (

減毛のためのレーザー波長

アレキサンドライトレーザー（波長755nm）

ルビーレーザーはもともと脱毛に使用されていました。 しかし、彼らはあまりにも積極的であったため、皮膚を損傷する可能性がありました。 およそ20年前にアレキサンドライトレーザーが登場しましたが、755nmの波長は上部のメラニン曲線に大きく吸収されるため、色白の患者（白人、肌タイプ1-3）しか治療できませんでした（これは毛包を殺すために顔料による十分な吸収を保証しますが、通常の顔料を傷つけるほどではないので減毛のために重要です）。 したがって、この波長は白人以外の患者には向いていませんでした。

ダイオードレーザー（波長810nm）

ダイオードは、アレキサンドライトよりも肌の色の濃い患者に適しています（実際には、適切な装置と臨床医の経験によりすべての肌と毛質によく効きます）。 レーザーは非切断モードで使用され、レーザービームはわずかにデフォーカスされます。 より洗練されたダイオードでは、パルス間の時間を長くすることができ（100-400ミリ秒まで）、皮膚は急性の熱でそれほど速くパンチされないようにすることができます。 そのため、肌の色が黒い患者の場合、治療によって正常な色素が維持されますが、毛包の破壊と永久脱毛を達成するのに十分な、標的毛への熱の良い変換が行われます。 いくつかのあまり洗練されたデバイスは永久に毛包を破壊していないと治療髪の2年後に再生することができます。 また、低価格の機器を使用したり、設定を間違えたりすると、ターゲットとなる毛に色素が沈着し、患者がクリニックに戻ったときには、まだムダ毛が残っているのに、以前の失敗した治療で残った色素が、より高品質のダイオード機器による再治療（永久減毛）を成功させるには不十分である可能性もあるのです。

Nd:YAG（波長1064nm）

この波長は、皮膚の一部の正常な色素を避けるため、過去に非白人肌の治療のためのゴールドスタンダードとなっています。 しかし、Nd:YAGはダイオードよりも痛みが強く、ダイオード治療よりも数回治療が必要です。

美容レーザー手術の事例

フラクショナルアブレイティブCO2レーザー手術

従来のCO2では、臨床医は決して「オフフェイス」治療を行わないため、首や胸は治療しないものでした。 従来のCO2治療では、顔の表皮を引き締め、時には明るくしすぎて、首や顎のラインは止めてしまいますが、首や胸は治療することができませんでした。 一般的に、患者は胸に大量の日焼けとシワと黒皮症を持っていましたが、レーザーでそれを治療することは選択肢にありませんでした。 フラクショナルCO2レーザー技術では、顔だけでなく、首や胸も治療することができます。 ダウンタイムは、顔が1週間であるのに対し、首と胸は通常2～3週間です。 1週間後の写真でわかるように、患者は医療グレードのメイクアップで顔の赤みをカバーすることができます。 首はまだかなり赤いですが、服や髪でカバーできています。 そして、すでにこの時点（術後1週間）で、彼女は仕事と通常の生活に戻ることができます。

図6：フラクショナルアブレイティブCO2レーザー治療前と治療後。 Copyright by Seiler Skin

Fractional Ablative CO2 Laser Healing

従来のCO2では、臨床医は「オフフェイス」を治療することはなく、首や胸部を治療することはありません。 従来のCO2治療では、首や顎のラインは治療しましたが、首や胸は治療できませんでした。 一般的に、患者は胸に大量の日焼けとシワと黒皮症を持っていましたが、レーザーでそれを治療することは選択肢にありませんでした。 フラクショナルCO2レーザー技術では、顔だけでなく首や胸も治療することができます。 ダウンタイムは、顔が1週間であるのに対し、首と胸は通常2～3週間です。 1週間後の写真でわかるように、患者は医療グレードのメイクアップで顔の赤みをカバーすることができます。 首はまだかなり赤いですが、服や髪でカバーできています。 そして、すでにこの時点（術後1週間）で、彼女は仕事や通常の生活に戻ることができます。

図7：フラクショナルアブレイティブCO2レーザー治療後の治癒写真 Copyright by Seiler Skin

Acne CO2 Laser Treatment

この若い男性は、以前に顔のレーザー脱毛を数回受けています。 彼はひどい嚢胞性にきびと毛嚢炎に悩まされていました。 にきびがかなり治ったところで、顔の毛をなくすために6、7回の脱毛治療を受けました。 その後、CO2治療を受け、良い結果を得ました。

図8：レーザーにきび治療前と治療後。 Copyright by Seiler Skin

Hemangioma on the Scalp Laser Treatment

Some fractionated CO2 lasers come with surgical handpieces with several different spot sizes that can be used to remove various lesions.炭酸ガスレーザーの中には、様々なスポットサイズを持つ手術用ハンドピースが付いているものもあります。 これは、患者の頭皮で除去された大きな血管腫です

図9：頭皮の血管腫のレーザー治療前と後。 Copyright by Seiler Skin

Hemangioma on Chest Laser Treatment

ダウンタイムの少ない1回の治療で終了しました。 手術用のCO2ハンドピースを使用しても、通常、皮膚がきれいに引き締まる結果となりました。 レーザービームを少し脱力して傷を焼灼し、傷の表面を収縮させることができます。 そして、その刺激により、コラーゲンのリモデリングが良好に行われ、皮膚が再生されるのです。 このスライドは、病変部の色素が残っていても、患者さんが結果に満足していることを示しています。 臨床医はもっと多くのことをするつもりでした：色素沈着を除去したかったのですが、患者さんはその大きな病変を除去できたことだけに満足しています。

図10：胸部の血管腫レーザー治療前と治療後。 Copyright by Seiler Skin

Facial Mole / Tumor Laser Excision

これは従来なら切除しなければならないものですが、何らかの悪性腫瘍がある場合に備えて、街の複数の皮膚科と良い関係を持っていることが美容外科医にとって有用なのだそうです。 したがって、臨床医はこれらを切除する前に必ず検査や生検を受けるべきです。

図11：顔のホクロ・腫瘍のレーザー切除前と切除後。 Copyright by Seiler Skin

Rhinophyma Laser Ablation

Rhinophymaと右目の下のいくつかの血管問題を持つ紳士 – 下眼瞼整形をすることなく目の下にかなり良い皮膚のタイトニングが達成されていることが顕著である。 これは、4回の治療の結果です。 鼻瘤を治療する際に、組織は層状に切除され、次にこすり落とされ、そして別のパスが行われました。

図12: 目の周りの色素沈着（母斑）レーザー治療前と治療後。 Copyright by Seiler Skin

Pigmentation around eye (Nevus) Laser Treatment

こちらはまだ進行中の症例です。 この少女は、先天性の複合母斑が上下のまぶたを包んでおり、5歳の時に形成外科医によって切除される前は、母斑はほぼ髪の生え際まで達していました。 形成外科医は手術で修正しましたが、それ以上は気が進まなかったようです。 そこで、母親は、フラクショナルCO2レーザー技術を利用するクリニックを見つけました。

図13a: 大きな眼球周囲の先天性複合母斑。 著作権者：Seiler Skin 図13b: 手術後、レーザー治療前の状態です。 Copyright by Seiler Skin
図13c: CO2レーザー治療後の初日。 Copyright by Seiler Skin 図13d: CO2レーザー治療後3日目。 図13e: CO2レーザー治療後5日目の写真です。 図13e: CO2レーザ治療後5日目(Copyright by Seiler Skin ) CO2レーザー治療後17日目。 Copyright by Seiler Skin

これは、最初の整形手術から4年後の患者さんです。 かなりの量の母斑組織が確認できます。 生検で先天性母斑であることが確認されたので、CO2レーザーの臨床医がアブレーションで除去しても問題ないものでした。 そして、より積極的なCO2レーザー治療が行われました。 技術的には、レーザーはフラクショナルレーザーではなく、密度を上げて数回に分けて照射しました。 これは、過去に手術室で使用されていたCO2のタイプに近いものでした。 フルパスで行う場合は、完全なデブリードメントが行われ、その後、臨床医は治療が十分に深まったと感じるまで、再度パスを続けます。

患者には、レーザービームがあまり不快感なく深く浸透するように、約1時間半、局所麻酔が行われました。 臨床医は、リドカインを注入した小さなインスリン注射器を使用し、患者は処置中に痛みや不快感を感じることはありませんでした。 そして、彼女はとても現実的でした。 彼女は母斑が完全になくなることを望んでいませんでしたが、少し薄くなることに満足すると言っていました。 ですから、ご覧の通り、かなり大きなダウンタイムがあります。 最初の2日間は目が腫れて閉じた状態でした。

そしてこれがこの1週間です。 彼女はかなり良くなっています。 まだ少し紅斑がありますが、色素の解決は素晴らしいです。 3回フルパスしたので、文字通り母斑を削り取るだけでした。 実際にやってみると、臨床的にとてもクールです。 しかし、彼女は素晴らしい結果を得ることができると思います。

日焼けによるダメージと肝斑 非アブレイティブ・フラクセルレーザー治療

こちらは若い女性の患者様のビフォーアフター写真です。 治療前は、かなりの日焼けと肝斑がありました。

図14：日焼けと肝斑のレーザー治療前と治療後。 Copyright by Seiler Skin

色素と血管の問題に対する治療

現在の診療では、特にIPL（Intense Pulse Light）機器によって、以前よりはるかに簡単に色素を治療することができます。 IPLはレーザーの代わりにフラッシュランプを使用する機器なので、本当のレーザーではありません。 IPLは、400～1400ナノメートルの波長域から始まります。 より洗練された機器には、異なるカットオフフィルターが付属しています。 例えば、より長い波長でより深く、またはより表面的な色素ではなく、より血管病変をターゲットにするために、異なるタイプの色素をターゲットにするために、光の異なる色が使用されます。 カラーホイールを理解することが重要です。 例えば、茶色をターゲットにする場合、臨床医は黄色から緑色の範囲の波長を使用し、赤をターゲットにする場合は、黄色の光または近赤外線範囲の濃いものを使用しなければならない。 より高性能のIPL装置には、短い波長をカットするフィルターがあり、医師はより長い波長を利用して、さまざまな深さのさまざまなタイプの色素を治療することができるのです。 1台のIPL装置で多くの症状を治療することができます。 例えば、IPLは日焼けによるダメージに最適で、ダウンタイムも最小限です。 患者は IPL プロシージャの夜化粧をすることができます。 全身をIPLで治療することができます（顔と体の両方を治療することができなかった古い装置と異なります）。 IPLは組織を除去しないので、盛り上がった病変や触知可能な病変には使用されません。 IPLは、従来標準であったパルス色素レーザーと比較すると、現在では優れていると言えるかもしれません。 パルス色素レーザーは585-595nmの波長域で、IPL治療よりもダウンタイムが長く、多くの紫斑を生じます。 通常、パルス染色装置では顕著な出血があります。 これに対し、IPLは治療が余分にかかることがありますが、ダウンタイムが非常に短く、安全性が高いのが特徴です。 他にも色素をターゲットにする波長はたくさんあります。

IPL治療

1回のIPL治療の前と後です。 色素の減少が目立ちます。 この患者さんは、治療当日の夜から化粧をすることができ、実質的にダウンタイムがなかったことを証明しています。

図15: IPL治療前と治療後。 Copyright by Seiler Skin

顔の血管レーザー治療

顔の著しい血管の治療を受けた患者（1回の治療）

Figure 16: Before and After facial vascularity treatment. Copyright by Seiler Skin

免責事項：この記事は情報提供のみを目的としており、医師と個別に相談する必要性に代わるものではありません。 アメリカンレーザースタディークラブ（ALSC）は、医療行為に関与せず、特定の商用製品、医師、外科医、薬、治療、または技術を推奨するものではありません。 この記事で述べられている意見はSeiler博士のものであり、必ずしもALSCの見解を反映するものではありません。

1. Vitruk P. Oral Soft tissue laser ablative and coagulative efficiencies spectra（口腔軟組織レーザー切除および凝固効率スペクトル）. インプラント・プラクティスUS. 2014;7(6):19.

著者について

ウォーレン B． Seiler, III, MD, DABLSFaculty of the American Laser Study ClubHonorary Member of the American Laser Study Club

Cosmetic Surgeon
Seiler Skin Cosmetic Laser & Aesthetics Center
Birmingham, AL, US