Case presentation
54歳男性が下肢表在静脈からの出血を心配して病院の救急外来を受診した（図1）。 1週間前から膿疱性皮疹が出現した。 かゆみや痛みはありません。
診察の結果、下肢静脈瘤の上に紅斑、湿潤、環状の斑点が認められます（図2）。 末梢の脈拍はある。
この患者は蜂巣炎と静脈うっ滞性湿疹を長く繰り返しており、ドキシサイクリンと局所コルチコステロイドで長期治療を受けていた。
鑑別診断
鑑別診断で考慮すべき疾患は以下の通りである。 この一般的な疾患（静脈瘤性湿疹としても知られる）は、静脈不全の患者の下肢を冒す。 皮膚は赤色から褐色で、触診では硬く、鱗屑を伴うことがある。 発疹は強いそう痒を伴うことがあります。 上記の症例はうっ滞性皮膚炎であるが、別の皮膚疾患によって急性に悪化したものである。 蜂巣炎は、通常、化膿連鎖球菌によって起こり、成人の下肢に、境界が鮮明な、紅斑状の、温かい斑点が現れる。 通常、片側性であり、両側性蜂巣炎は一般に両側性皮膚疾患による二次的なものである。 蜂巣炎は、膿疱性ではない。 表在性の膿疱は、通常、黄色ブドウ球菌による感染症である毛包炎が併発していることを示す。 この急性皮膚疾患は、尋常性乾癬の背景を有する罹患患者のわずか10％であり、乾癬と同じ病態を有していない可能性がある。 膿疱性乾癬は急性に発症し、薬剤（アスピリン、インドメタシンなど）、感染症、全身性副腎皮質ホルモンの休薬などが引き金となることがあリます。 発疹は、紅斑、水腫および小さな無菌性の膿疱によって特徴づけられる。 広範な膿疱性乾癬の患者は、発熱と硬直を伴い、体調が悪いことがある。 これは正しい診断です。 体部白癬は、体幹および四肢の皮膚の角化表面を侵す皮膚糸状菌感染症である。 オーストラリアでは、白癬菌（Trichophyton rubrum）が最も一般的ですが、白癬菌（Trichophyton tonsurans）、白癬菌（Trichophyton mentagrophytes）、小胞子菌（Microsporum canis）などの原因菌が存在することも知られています。 犬、猫、牛、モルモットは、人の白癬の原因となることがあります。 しかし、成人の体部白癬は、通常、足（足白癬）または爪（爪白癬）からT. rubrumが二次的に広がった結果である。
診断
真菌感染症は鱗屑、紅斑および膿疱を伴う他の多くの皮膚症状をしばしば模倣するので、体部白癬の診断には顕微鏡検査および真菌培養が必要である。 プラークは遠心性に広がるため，中心部の温存により，隆起した鱗屑を伴う環状病変が形成される。 しかし、白癬は、特に細菌培養の結果が陰性で、抗生物質治療に反応しない場合、持続する膿疱性発疹の鑑別診断で常に考慮されなければならない。 最も効果的な内服薬は、殺菌作用のあるテルビナフィン（1日250mg、2～3週間）である。 その他の薬剤には殺菌作用があり、フルコナゾールとイトラコナゾールが第二選択薬、グリセオフルビンが第三選択薬となる。 特にグリセオフルビンは長い治療期間が必要であり，発疹が消失し真菌掻爬が陰性になるまで治療を継続する必要がある。
さらなる真菌感染を防ぐために，足の衛生に関する患者教育が重要である。 トルナフテート粉末を毎日、テルビナフィンクリームを毎週、足と趾間に塗布するなどの抗真菌剤外用を指導することが有用である。
Outcome
上記症例の膿疱性病変から細菌スワブと真菌掻爬を採取した。 境界部の皮膚掻爬（水酸化カリウムで調製）を直接顕微鏡で観察したところ，真菌の菌糸が認められ，体部白癬と診断した。掻爬の培養から，確定菌はT. rubrumであった。 swabsからS. aureusが検出された。
この患者にはテルビナフィン250 mgを1日3週間経口投与した。 また、セファレキシンの内服と副腎皮質ホルモンの外用で管理された。 しっかりした包帯に加え，脚を高くして湿潤ドレッシングを施した。 炎症が減少するにつれて、表在性静脈瘤の擦過傷は治まっていった。 3週間後、真菌性皮膚擦過傷は陰性で、彼の皮膚は正常に戻っていた。 彼は血管外科医に紹介され、超音波で静脈不全を確認し、患者は両側大腿骨結紮術と静脈瘤のストリッピングの順番待ちリストに載りました。 彼はまた、毎週、足に保湿剤を塗り、足と趾間にテルビナフィンクリームを塗り、この治療を無期限に続けるよう指示された
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