乾癬と肝臓疾患の関連性に関する新しいガイドライン1 は、皮膚科患者における肝臓疾患の非侵襲的モニタリングと対処の重要性を強調しています2 。 特に、免疫抑制剤であるメトトレキサートは、慢性肝障害（すなわち、炎症および脂肪沈着）、進行性の線維化（肝臓の瘢痕形成）、および放置した場合の肝硬変（進行性の肝障害）および門脈圧亢進に進行する可能性と関連しています4
この新しいガイドラインは、皮膚科医にとって拡大する肝臓疾患の流行に取り組む上で重要な警告となるものです。 皮膚科医は、（1）アルコールをほとんど飲まない人でも肝臓に脂肪が蓄積する非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）が乾癬患者の約47％に見られること、（2）この疾患のより進行した形である非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）が乾癬患者の約5人に1人に見られることを認識しておく必要があります5。
肝臓疾患を治療せずに放置すると、時間の経過とともに、肝硬変と呼ばれる、より深刻な段階へと進み、肝不全（肝臓移植の第一の理由）、末期肝臓疾患、または肝硬変による肝臓がんにつながる可能性のある肝臓の高度な瘢痕化を引き起こします。
併存疾患を考慮した乾癬の管理と治療に焦点を当てたAAD-NPFの追加ガイドラインでは、乾癬患者にメタボリックシンドロームとその合併症（脂肪肝を含む）について教育し、皮膚科医は治療前のスクリーニングと治療中の肝臓疾患のモニタリングにより患者のQOLを改善する役割を認識することが推奨されています6 。 課題は、肝疾患は無症状であることが多く、メトトレキサートの潜在的な悪影響だけでなく、肝疾患と乾癬の関係をさらに検討する必要があることから、基礎となる肝疾患の存在を確認する必要があることである。
乾癬と肝臓の健康
このガイドライン1,6により、迅速で信頼性が高く、非侵襲的なツールによる肝臓の健康状態の直接評価が、健康管理全般に不可欠な部分として機能するという証拠が増えつつあります。 以前のガイドラインでは、ベースラインの肝生検を推奨していましたが、より新しい方法がより効果的になってきています。 例えば、振動制御過渡エラストグラフィーは、医師の診察時に行う非侵襲的な検査で、肝線維化の程度を判定しながら肝臓の健康状態を評価するのに役立つ。 このツールは、メトトレキサートによる長期治療を受けている人や、その他の理由で肝臓疾患のリスクを抱えている人の肝臓の健康状態を特定し、モニタリングする役割を果たす可能性があります。
後述するリスクプロファイルを満たす、あるいは長期間メトトレキサートを服用しているために肝疾患のリスクがある乾癬患者さんにとって、肝臓の健康状態をモニターすることは最善の利益となります。 AAD-NPFガイドラインは、メトトレキサート治療開始前およびその後3～6ヵ月ごとに、肝機能検査や全血球算定などの定期的な検査モニタリングを行うことを推奨しています1。さらに、ガイドラインでは、患者の危険因子に基づくメトトレキサート肝毒性スクリーニングについて、2つの詳細なアルゴリズムを提供しています。異常が認められた場合は2～4週間後に再度検査を行い、持続する異常は代替療法を考慮して消化器科に紹介すべきとされています1。
肝臓疾患のリスクファクター
NAFLDとNASHは、肥満との関連が指摘されており、最も一般的な原因としてメタボリックシンドロームと関連しています。7 小児や若年層が脂肪肝になることもありますが、中高年に最も多く発症します。 その他の危険因子としては、肥満、糖尿病または糖尿病予備軍、高脂血症、高血圧が挙げられます。 これらの危険因子はすべて乾癬の一般的な併存疾患です6
一般に、脂肪肝疾患には症状がありません。 最初の手がかりは、日常的な肝臓の血液検査に現れることがあり、異常が検出された場合は、さらなる調査につなげる必要があります。 また、シアウェーブエラストグラフィーや磁気共鳴画像エラストグラフィースキャンなどの画像診断により、肝臓にどの程度の瘢痕組織が存在するかを特定し、病気の診断に役立てることができます。 しかし、脂肪肝が肝障害の唯一の原因であると確信する唯一の方法は、慎重な病歴聴取と継続的な肝臓疾患の血液検査によって、他の潜在的な原因を除外することです。 このような場合、肝生検が必要となることがありますが、非侵襲的なスキャンにより、技術の進歩に伴い、肝生検の回数は年々減少しています。 血液検査の結果が高値で、肝臓疾患が疑われる場合、消化器科医または肝臓科医は、さらなる肝臓障害の予防を専門的に考慮しながら、患者さんの治療計画の次のステップを決定する手助けをする必要があります。
肥満への対応
乾癬は、様々な疾患、特に肥満やメタボリックシンドロームと頻繁に関連しています。1,6 肥満は、過剰な体脂肪により心臓病、糖尿病、高血圧、特定の癌のリスクを高める複合疾患ですが、NAFLDとの関連性が指摘されています。 834>
ある研究では、乾癬患者の70％がメタボリックシンドロームと判定されました。対象患者250名のうち、48％が腹部肥満、96％が脂質異常症、52.8％が高血糖、53.6％が高血圧、44％がアラニンアミノ基転移酵素値の高値を示しています。 半数近く（n=113、45.2%）がNAFLDでした。
この同じ研究では、乾癬とNAFLDの患者は、より若く、男性で、体格指数（BMI）が高い傾向にあることがわかりました。 Robertsらによる別の研究5では、NAFLDは乾癬患者の47%に認められ、非常に一般的であり、NASHは研究患者の22%で生検により確認されました。 医師は血液検査を行い、肝細胞が死んだ後に放出される肝臓のたんぱく質を調べることができます。これは炎症を示唆しているのかもしれません。 肝酵素の上昇だけでは、NASHとの関連はありません。 さらに、主要な検査機関による肝機能検査の正常上限値のカットオフ値は、米国消化器病学会の推奨値よりも50%高い場合がある9
NAFLD/NASHの治療で最も重要なことは減量である。 体重の3%から5%の減量で肝臓につく脂肪の量を減らすことができ、7%の減量で炎症を抑えると考えられています10。絶食や極端な減量はNAFLDを悪化させる恐れがあるので、患者には徐々に、持続的に体重を減らすようカウンセリングする必要があります834>
2018年に『Obesity』に掲載された論文では、体重について医療従事者に話したことがある患者のうち70%が肥満についての正式診断を受け、24%だけが減量のフォローアップケアに紹介されていたことが明らかになりました11。 このことは、医師が肥満を診断し、食事や運動に関する患者の健康リテラシーを考慮した患者-医師間のコミュニケーションに慎重に取り組み、患者と減量の解決策について話し合う必要性をさらに強調しています。
軽度から中程度の身体活動が健康全体を改善することはよく知られていることです。 最近の研究では、末梢のインスリン抵抗性の改善、脂肪酸酸化の増加、脂肪酸合成の減少、ミトコンドリアと肝細胞の損傷の減少を通じて、肝脂肪を減らすことができると指摘している12
食事もBMIを下げて健康全体を改善する大きな要因で、脂肪肝病に対する効果も広く研究されている。 Fordら13は、乾癬の過体重または肥満の患者が食事療法による体重減少のために低カロリー食を行うことを強く推奨しています。 2018年の別の研究では、地中海風抗炎症食と乾癬の重症度の関係を調べ、NAFLDの改善と関連している地中海風食事14は、より軽い病気の重症度と相関する可能性があるという証拠を見つけました15しかし、乾癬とNAFLDの患者に対する最適な食事の推奨を評価するためにはさらなる研究が必要です。
結論
皮膚科医は乾癬患者の健康全体を改善する上で重要な役割を果たすことができます。 ルーチン検査や非侵襲的な肝臓検査による肝機能の慎重なモニタリングは、患者にとって安全な治療方針を決定し、肝臓の健康を促進し、ライフスタイルの選択に影響を与えるのに役立ちます。
Rahimi博士は、テキサス州ダラスのベイラー大学医療センターの移植肝臓医、テキサス州ブライアンのテキサスA&M健康科学センター医学部助教授、ダラスのLiver Consultants of Texasで診療を行っています。
開示：著者は関連する財務関係を報告していません。 Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. 米国皮膚科学会と国立乾癬財団の合同による、全身非生物学的療法による乾癬の管理のための診療ガイドライン。 J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
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