低血糖の管理方法

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Jill Hillは糖尿病の看護師コンサルタントです。 バーミンガム・コミュニティ・ヘルスケア・トラスト

低血糖（低血糖）または「低」はインスリン療法といくつかの経口低血糖薬の共通の副作用であり、この副作用は、インス リン療法と経口低血糖薬によってもたらされます。 1型糖尿病患者にはより一般的で、平均して週に2回の軽度の低血糖があり、毎年10％が重度の低血糖を起こす（Cryer et al, 2003）のに対し、2型糖尿病患者のインスリン使用者は5％未満、スルフォニルウレア剤使用者は1％未満である。

1 型糖尿病患者を対象とした Diabetes Control and Complications Trial (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) と 2 型糖尿病患者を対象とした UK Prospective Diabetes Study (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) から、血糖値のコントロールと糖尿病合併症リスクの低さに関連があることが実証されました。 このエビデンスに基づく厳格な血糖コントロールは、ほとんどの糖尿病患者にとって治療目標ですが、特定の治療法を使用している患者にとっては低血糖のリスクを高めます。

多くの人にとって、網膜症、腎症、神経障害などの長期にわたる微小血管障害のリスクを減らすために支払うべき低血糖のコストは高すぎるのではないでしょうか。 低血糖やその恐怖は、理想的な血糖値を達成するための障害となる可能性があります（Alvarez Guisasola et al, 2008）＜6840＞＜6220＞＜8433＞＜207＞低血糖とは何ですか？

低血糖の定義についてコンセンサスはありませんが、日常臨床では「4が底値」であり、インスリンやβ細胞刺激薬（スルフォニル尿素や食後調節薬）を服用している人のグルコース値が4mmol/L未満は低すぎると言われています。 人によっては4mmol/L以上の血糖値で低血糖の症状が出ることがあります。これは通常、血糖値のコントロールがうまくいっていない人に起こり、通常2桁の数値が出ます。 正常血糖まで下がると低血糖の症状が出ますが、これは低血糖ではありません。

なぜ起こるのか

糖尿病のない人では、膵臓のインスリン産生β細胞によって血糖の実勢値が常に監視され、適量のインスリンが作られるようになっています。 血糖値の上昇に伴い、β細胞はインスリンを分泌し、グルコースを細胞に運び、エネルギーに代謝させたり、肝臓や筋肉でグリコーゲンに変換させたりする。 空腹時は、血糖値が正常な範囲より低いため、β細胞はあまり刺激を受けず、インスリンを少量ずつ放出し、主に肝臓から放出されるグルコースの量をコントロールする働きをします。 インスリンのレベルが低いと、膵臓がα細胞から産生する別のホルモンであるグルカゴンの産生を促進し、肝臓にグルコースを放出させる。

糖尿病のない個人では、血糖値の上昇を引き起こすグルカゴンと、血糖値を下げるインスリンの産生の間にバランスが保たれている。 インスリンを使用している糖尿病患者、またはインスリンを生成するためにベータ細胞を刺激する治療では、このバランスが崩れ、血糖値が正常値を下回り、低血糖の兆候や症状を誘発することがあります。

兆候と症状

これらは自律神経系（初期の「ストレス反応」）と神経糖質系（血糖値の低下により脳機能と行動が影響を受ける）に分類される。 低血糖の危険性がある人は、初期症状を認識し、脳機能に影響が出る前に迅速かつ適切に対処できることが理想的です。 徴候や症状の発現は通常急激で、治療を行わないとすぐに意識を失ってしまいます。

徴候や症状には個人差があります。 低血糖に気づかない人、つまり自覚症状がなく、何の前触れもなく意識を失う人もいます。 これは、自律神経障害（長年の糖尿病により自律神経の微小血管の循環が障害されること）により起こる場合と、低血糖の頻発や厳しい血糖コントロールによりもたらされる一時的な場合とがあります。 低血糖を自覚していないドライバーは、運転免許センターに連絡し、その状態が解消され、低血糖が迫っていることを十分に警告し、迅速に治療できるようになるまで運転しないようにしてください。 低血糖の徴候と症状をボックス1にまとめた。

低血糖の管理

低血糖は自己治療が可能な場合は軽度、第三者の助けが必要な場合は重度となる ( DCCTRG, 1993)。 治療の目的は、神経糖質減少作用が起こる前に血糖値を目標値まで急速に戻すことであるが、過剰に補正してその後高血糖を引き起こすことはない。

約15～20gの速効性の炭水化物を経口摂取する必要がある。 例をBox 2に示す。

5分後に血糖をチェックし、速攻型治療を行う必要があります。血糖値が4mmol/L以上になるまで、5～10分おきに治療を繰り返してください。 血糖値のモニタリングができない場合は、症状が治まるまで）。

誰かが適切に自己治療できない場合、これらの治療は他の人が行うことができる。 しかし、患者が意識不明であるか、安全に飲み込むことができない場合は、ブドウ糖を経口投与してはならない（これには、ブドウ糖ジェルや蜂蜜を頬の内側にこすりつけることも含まれる）。 血糖値を上げることよりも、気道を確保することが優先されます。 6840＞＜8902＞インスリンを使用している人で、重度の低血糖を頻繁に起こす人、またはその危険性がある人には、グルカジェンハイポキットが処方されます（王立薬剤師会および英国医師会、2011年）。 このキットには、1mlの滅菌水が入った注射器と、1mgの乾燥グルカゴンが入ったバイアルが含まれています。 グルカゴンはインスリンと逆の作用を持ち、肝臓に貯蔵されているグリコーゲンを動員して血糖を上昇させます。 効果が出るまで約10分かかり、患者は回復する過程で吐き気や嘔吐をすることがある。 肝臓がグリコーゲンを補充する必要があるため、速効性の炭水化物の後にデンプン質の長効性炭水化物を摂取する必要があり、短時間のうちに再び低血糖を引き起こす可能性がある。 10分経っても回復しない場合は、50mlのブドウ糖20％点滴を、太いゲージの針で太い静脈に投与することが必要である。 意識が戻り、炭水化物の飲食が可能になれば、低血糖がスルホニルウレア剤によるものでない限り、通常は入院の必要はありません。

重度の低血糖は、糖尿病治療に対する患者の信頼に大きな影響を与える可能性があります。 国立健康・医療技術研究所の糖尿病に関する品質基準では、重度の低血糖のエピソードがあった場合は、糖尿病の専門家チームに紹介し、カウンセリング、投薬レビュー、教育を受けることを推奨しています（NICE、2011年）

低血糖エピソードを治療したら、「なぜ起こったのか」を質問してみましょう。 その原因は、実勢血糖に必要な量以上のインスリン注射や経口血糖降下薬の効果にあります。 低血糖の原因として考えられるものは、Box 3に記載されています。 低血糖の原因

インスリン作用が食後の血糖の予想される上昇と一致しなかった

• インスリン注射やスルホニル尿素が投与されて効き始めた後に食事が遅れた場合
• 炭水化物 食事の部分は与えられたインシュリンの線量によって要求されるよりより少しです
• それが皮下脂肪の代りに筋肉に注入されたのでインシュリンが急速に働き過ぎます
• インスリンまたは口頭低血糖薬の高すぎる線量は与えられました
• 間違ったインシュリンが与えられました。 長時間作用型インスリンの代わりに速効型インスリンを投与した場合、食事なしで就寝時に大量投与すると、夜が明けて1時間ほどで突然の低血糖が起こる

生活習慣の問題

• 普段と違う運動や予定外の運動をした。 運動はインスリンに対する体の感受性を高め、投与量を減らすか、これを補うために炭水化物を追加摂取しない限り、通常よりも血糖を下げる
• 過度のアルコール、特に身体活動の増加と組み合わされた場合。 アルコールの影響に対する感受性は、定期的にアルコールを摂取しているかどうかによって異なります

頻繁な低血糖

• 血糖値が目標値を下回ることが多いと、低血糖症状が鈍くなったり消失したりすることがあります。 このため、糖尿病患者は血糖値低下の警告症状をほとんど、あるいは全く感じず、昏睡を避けるための処置が間に合わず、重症低血糖のリスクが高まります

腎機能の低下

• インスリンや経口血糖降下剤は腎臓で体外に排出されるため、定期的に服用する必要があります。 腎機能が低下している場合、薬剤が蓄積され、低血糖の頻度が徐々に高くなります

体重減少

• 意図的に、あるいは食欲不振や病気などで体重が減少すると、正常な血糖を保つために必要なインスリンが少なくなってしまいます。 スルフォニル尿素やインスリンの量を調節しないと、低血糖の危険があります

残念ながら、医療従事者が誤った量を投与することによって低血糖が起こることがあります。 国立患者安全局（2010）は、インスリンの安全な使用に関する警告とeラーニングパッケージを発行し、インスリン量の間違った処方によって行われる一般的なミスを強調しました。 例えば、「単位」の代わりに「u」を使用した結果、4uと書かれていたのに40uを注射された事例がありました。 インスリンの安全な使用に関するeラーニングは、www.tinyurl.com/safe-use-insulin。

予防

低血糖を起こしうる治療法を使用している人は、このリスクとそれが起こりうる状況について警告されるべきです。 また、低血糖を緩和するための治療法についての説明も受ける必要があります。 低血糖の理解については、毎年の糖尿病検診で質問し、例えばめまいや発汗など、認識されていない低血糖の可能性があるエピソードについて情報を得るべきである。

血糖管理のための経口および注射の治療には、スルホイル尿素のようにインスリン生成を刺激せず、したがって低血糖を誘発するリスクが低いものがある。 これらにはピオグリタゾン、DPP1V阻害剤、GLP-1模倣薬などがある。 低血糖のエピソードが特に壊滅的な影響を与える可能性がある定期的に運転する人や高齢者では、これらの代替薬が望ましいかもしれません。

結論

低血糖は一般的で、インスリンまたはインスリン産生を刺激する経口薬を使用している1型または2型糖尿病患者に起こることがあります。 看護師は、リスクのある人が症状に気づき、常にブドウ糖を携帯し、低血糖が脳機能に影響を与える前に低血糖を迅速に治療する方法を知ることで、この状態に対処することができる。

特定の病院管理状況に対する有用な国家ガイダンスは、NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus、アクセス先は www.comです。tinyurl.com/inpatient-diabetes.

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