「バリューベース・ケア」（VBC）と「フィー・フォー・サービス」（FFS）は、年々増加する従業員の医療費に対する財務管理を求める自家保険業者にとって、重要な用語となっています。 VBCは、医療システムのコストとサービスの非効率性に対する実行可能で長期的なソリューションです。
雇用主は、これらの用語とVBCが雇用主と従業員、そして収益に与える影響について熟知しておくことが非常に重要です。
価値に基づくケアは、プライマリケア医師の報酬インセンティブを、提供したケアの全体的な質とコスト効率に基づいて、彼らが提供したケアの結果に関連付けます。 VBCモデルでは、診療量を金銭的に奨励するのではなく（FFSモデルのように）、診療効率、コスト管理、患者の改善にインセンティブを与えます。 このため、医療機関は患者ケアにグループベースのアプローチを取ることが多く、医師と専門家が協力して、患者の健康への道筋が十分に説明され、非常に魅力的で、綿密にモニターされるようにします。 このアプローチは “ケアコーディネーション “と呼ばれています。 (詳細は以下をご覧ください。)
FEE-FOR-SERVICE
業界のデフォルトの支払い報酬モデルであるFFSは、「ボリュームベースのケア」と表現されることがあります。 このモデルでは、医療提供者は、従業員の健康維持の旅を助けるために、しばしば（より高価な）病院での検査、処置、または訪問を指示した数に基づいて、インセンティブを得ます。 保険会社、自営業者、政府機関によって支払われ、これらのサービスは別途請求されるが、データの裏付けがあれば、必要な場合もあれば、そうでない場合もある。 FFSモデルは、平均的な従業員と医療給付パッケージとの現在の混乱、フラストレーション、および経済的負担の関係の多くを説明します。
専門家の専任チームがなく、頻繁に連絡を取り、共通の患者の進行状況を知ることができなければ、従業員は医療給付を有効に活用する見込みはほとんどないのです。
医療給付パッケージは、雇用主にとって増大する費用であり、労働者の燃え尽きや「プレゼンティズム」、回避可能な後期医療介入を減らす健康成果の改善というROIは低く、従業員を長期間にわたって完全に職場から引き離すことになります。 FFSモデルで治療を受けると、雇用者と被雇用者の両方が、健康上の成果の停滞、低い満足度、不満の残る経験による出費の増加を被ることになる。
THE TRANSITION
自営業者は、従業員の医療給付パッケージを改善し、コストを削減し、人材を確保するために、明確さと統制を求めています：80％の従業員が昇給よりも追加給付を選びます（調査）。 利用を減らす必要がありますが、過剰利用を減らし、適切なケアへのアクセスを高めるための統制なしでは、従業員の健康は失われます。 当社の最高医療責任者であるCreagh Milford DO, MPH FACOIは、「医療費負担をより多く患者に転嫁する高額医療保険制度の出現は、様々な結果をもたらした。医療費が高すぎる場合、患者はより安い医療手段を選び、しばしば適切な保障を欠いたり、完全に保障を受けないこともある」と述べている。
これらの高コストプランは結局、より教育的で医療業界に精通した消費者という望ましい結果を生むことができず、アメリカの労働人口の大部分は機能的に無保険のまま、経済的にもろい状態に置かれることになりました。” (FFSモデルからの移行は、マーケティングを変えるほど簡単ではありません。コンサルタント、ネットワーク、病院、薬剤給付管理者、医療提供者など、医療システム全体が、プライマリーケア医師と患者（P2P）の関係をサポートし、優先させることを中心に、その動機を再調整しなければならないのです。
「真のバリューベースのケアモデルは、従業員にはより良い臨床結果をもたらし、雇用主にはより低いコストをもたらすはずです」と、当社の最高執行責任者であるマーク・ピニーは、「医療保険交渉における選択肢の幻想」シリーズの中で指摘しています。 ケアコーディネーションは、このような関係から得られる利点を活用するための手段であり、積極的かつ高度に関与するケアを、転帰の改善、生産性の向上、および雇用者の長期的な節約につなげるものです。 当社のCMOであるミルフォード博士が述べているように、
「患者の関与、ケアへのアクセス、適切なサービスの利用が増えれば、健康状態の改善、人材の維持と生産性の最大化とともに、社員1人あたりの総ケアコストの削減が可能になります。”
CARE COORDINATION
従業員がケアを求める場合、医師、専門家、支払者、規制当局など、それぞれ独自の慣れない言語を駆使し、あらゆる場面で費用のかかる驚きのある状況を乗り切らなければなりません（たとえばバランス請求など）。
ケアコーディネーションプログラムはさまざまな方法で実施されますが、いずれも中核となる目標は同じで、高いエンゲージメントを必要とする患者を特定し、最も適切な順序、時間、場所でプロアクティブかつパーソナライズされたケアを提供できるようにすることです。 (ケア・コーディネーションの詳細については、当社のチーフ・メディカル・オフィサーによる解説をご覧ください) CMOのミルフォード博士が説明するように、
「ケア調整モデルは、医療提供範囲をカバーするケア提供者（すなわち、登録看護師、ソーシャルワーカー、行動医療）の訓練を受けたチームを活用して、患者および主治医と連携し、強い関係を構築するものである。 . . .”
そのような関係により、従業員は、健康上の成果を向上させるために、ヘルスケア環境を通じてうまく導くために、権限を与えられた医療従事者のチームが一緒に働くことができるのです。
MAKING THE CHANGE
ACO 参加プロバイダーのハイパフォーマンス ネットワーク上に構築された、ケア コーディネーションをサポートする VBC 医療給付パッケージへの移行は、サイロ化した人事だけの決定ではありません。 通常、毎年提示される選択肢が見分けにくいものであれば、雇用主は新しい選択肢を求めなければならない。 単純なカスタマイズでは不十分で、真のイノベーションが必要なのです。 COOのMarc Pinneyが述べているように、「…コンサルタントはVBCヘルスプランに慣れておらず、FFSシステム内での限られた成功に慣れている可能性があります。 … 平均以上のサービス提供者の実績に基づいて提供者ネットワークを構築するための作業をすでに行っているヘルスプランには、スキップを提供する。 アクセス可能なトップパフォーマーによって構築され、企業特有のカバーニーズを満たすプランを選択することで、従業員の健康成果と満足度を高めながら、TCOCを低減する基盤が構築されます（詳細はこちら）」
移行期間中、雇用者は新しい医療給付パッケージソリューションを模索しながら、現在のプランを最大限に活用する5ステップを取ることが可能です。 バリュー ベースド ケアについて、またそれがどのようにあなたやあなたの従業員の医療費を節約することができるのか、当社の無料電子ブックをダウンロードしてご覧ください：
