Discussion
透析裂は珍しく、ほとんどが自然に治癒する。 治療可能な症例もあり、正確な診断が重要である。 特に外傷の後遺症がある場合、非常に柔らかい目の診断と管理は困難である。 時には、過去に外傷があり、その後の超音波乳化吸引術後に裂け目ができることがあります。 Hwangら5（31例32眼）およびKuchleとNaumann9（29眼）が最も多く、多くの症例報告がありますが、サイクロダイアリシスによる裂孔修復の大規模な報告はごくわずかです。 10
著者らの経験では、正確な同定には、通常、スリットランプで粘弾性体を注入することで補助する、ゴニオスコピーが必要です。 粘弾性体がない場合、ゴニオプリズムによる軽い圧力でさえ、視認を妨げる角度を閉じるのに十分である。 Hwangら5 は、非常に軟らかい眼球でのゴニオスコピーに関連する困難さを指摘し、手術前にUBMを使用して裂孔を識別し、その位置を確認しました。 UBMとAS-OCT（図5）はこの点で、特に裂孔がPAS（図2、左）によって不明瞭な場合によく役に立ちます。 Hwangら5 は、UBMを主な診断手段とし て、彼らのシリーズですべての裂孔の同定に成功しまし た。 しかし、前房から脈絡膜上腔への連続した連絡路が明確に識別できないため、その報告書に示された例だけでは、裂孔を確実に診断することはできなかったと思われる。 UBMの診断精度の正式な評価はこれまで発表されておらず、画像上の裂孔の診断基準も著者によって異なる。 私たちは3症例（うち2症例はAS-OCTを使用）においてUBMを使用して裂孔の位置を確認しましたが（Visante、Carl-Zeiss、Meditec、米国カリフォルニア州ダブリン）、この方法は、前房に粘弾性体を注入しない限り、ゴニオスコピーよりも診断と裂孔の限界の定義において精度が低く、それによってゴニオスコピーに対するUBMの利点が否定されていることが判明しました。 広範囲の外傷を受けた眼では、複数の裂け目が存在することがある。 2149>
前眼部光コヒーレンス・トモグラフィーで可視化された円板状裂。 強膜から毛様体が剥離した領域（白矢印）が、脈絡膜上腔の液体（黒矢印）と共に認められる。 裂孔の入り口は見えるが、このカットでは前房から脈絡膜上腔までの連続した流路は見えないことに注意。 したがって、現在、裂孔診断の経験の浅い人に、裂孔の存在を除外するには、前房を粘弾性で十分に深くし、角度を広げるだけでなく、ゴニオスコピーやUBMで閉じるのを防ぐことがなければ、画像技術で十分であると助言するのは誤解を招くと考えます。
AS-OCTはUBMに比べて、眼球に触れることなく高解像度の画像を得られるという利点があり、粘弾性体の眼内注射の必要性を克服できる可能性がありますが、不透明な組織の透過性が低いという欠点があり、図5に示されたケースはむしろ例外と言えます。 良好な視覚化（図5）およびその特定の放射状切断を裂孔の真上に配置したにもかかわらず、前房から脈絡膜上腔まで連続したチャネルを見ることができません
画像が連続チャネルまたはチャネルのかなりの長さを実証できない場合、裂孔を角度の後退と確実に区別できず、外科的切開を行うのに十分な精度で位置を特定することができない。 そうでなければ、強膜フラップが間違った場所にあるか、または裂孔を完全に可視化（したがって縫合）するには範囲が不十分である可能性があるため、正確な位置特定は直接サイクロペクシーにおいて特に重要である。 一方、ゴニオスコピーでの臨床的外観は、PASによって不明瞭でない限り特徴的である（図2）
この研究は、保存的管理で裂け目が治らず、そのために紹介された患者の経験を報告している。 しかし、著者の経験では、毛様体バンドの強膜への癒着を達成できない限り、瘢痕化を促すように設計されたレーザーのような治療は成功しないのです。 ある報告では、12時位置の小さな裂孔は治療によりうまく閉鎖しましたが、6時位置の同じ大きさの裂孔はサイクロペクシーを必要とする反応がありませんでした13。 14 部分強膜フラップ(Naumann and Volcker technique)、全層強膜フラップ(Mackensen and Corydon technique)、McCannelによる間接法などの多くのテクニックが記載されています。 私たちの手術のアプローチは、一般的に小さな裂け目（1時前後）にはcryopexy、大きな裂け目にはcyclopexyを採用してきました。 その結果、偏りが生じてしまい、2つの術式の有効性を比較することは困難ですが、サイクロペクシーでより効果的に閉鎖する傾向が観察されたことは事実です。 一次閉塞の成功率は同様であったが、平均の裂開サイズは、cryopexyを受けた者の方が小さかった(NS)。
私たちが全層フラップを好むのは、2人の患者の経験の結果である。 1人は、非常に高い眼圧が生じ、手術創の一部が剥離した患者(表1、患者17)、もう1人は、別のユニットで裂孔閉鎖後に同じことが起きて紹介された患者(紹介先でのフォローアップは含まれていない)です。 部分的な厚さの強膜フラップはよりエレガントで、突出した8-0ナイロン縫合糸が結膜を侵食するリスクを低減する一方、完全な厚さのフラップは強膜縫合糸の食い込みを大きくしてより強固な閉鎖を可能にし、それにより極度の高眼圧が発生しても術後の剥離を防止することができます。
- View inline
- View popup
対象患者
直接手術による閉塞術は、一次治療または二次治療として有効であると考えられている。 網膜剥離手術の原理に基づいて裂孔を閉鎖する前方バックル法も報告されている。15 ,16
裂孔閉鎖後、可逆的な術後IOP「スパイク」は珍しいことではなく、文献によく記載されている。 サイクロペクシーは眼圧上昇の発生率を高くしていないようであった。 経口および外用の眼圧下降薬による管理は、ほとんどの症例で一過性の眼圧上昇を抑制するのに有効であった。 1例は術後も眼圧が上昇したため，経強膜ダイオード光凝固術，トラベクレクトミー，最終的にモルテノチューブの挿入を必要とした。 この症例はprimary cyclopexyを受けていた。
このシリーズでは、眼内炎や毛様体出血など、他の重篤な術後合併症は観察されていない。 私たちの報告は、記述された方法による外科的サイクロペクシーが、反応しない、またはクリオペクシーには大きすぎる大きな裂け目に対する成功かつ安全な治療法であるという既存のエビデンスを支持するものである。 このシリーズに基づくと、クライオペクシーのような1つの処置が失敗した場合、外科的サイクロペクシーはより効果的な治療法である可能性がある。 我々の研究は、直接的な比較を行うための方法論および検出力を有していないが、より小さな裂開とサイクロペキシーの成功率が高いという傾向は観察された
。