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はじめに
超音波乳化吸引法による白内障手術において、白内障切開創は最も重要である。 最初の創建は、前眼部の流体バランスに影響を与え、手術のすべての追加ステップの基礎を作り、創が最も不安定な術直後の期間に重要な役割を果たす。 さらに、水密性が高く、自己密閉性の高い創を作ることは、その後の感染症の予防につながる。 逆に、傷の作りが悪いと、手術や術後の合併症の危険性が高まります。 適切に行われたファコ切開は、手術をスムーズにし、回復を早め、患者さんの視覚的成果を向上させます。 白内障手術では、創傷形成に様々な外科的アプローチが利用されており（図1a-b）、強膜切開と角膜切開がその主な方法である。 本稿の目的は、白内障手術における強膜切開と角膜切開の利点と欠点を検討し、利用可能な文献に基づいて創建に関する推奨事項を提示することである
図1a.白内障手術における強膜切開と角膜切開のメリット・デメリット 角膜切開
図1b.角膜切開と強膜切開の比較。 角膜切開と強膜切開の比較
Paracentesis:
Paracentesis を作る目的は2つある。 (1)前房に麻酔薬や粘弾性体を入れるため、(2)乳化吸引術のバイマニュアルテクニックに対応するため。
器具の眼内操作に最適な角度にするため、副子切開は主切開から適切に離れた位置にする必要があります。
- 切開は眼球の中心に向かって放射状に行い、周囲の辺縁血管にわずかに傷をつけると、治癒切開部を密閉して強化することができます。 2003年に行われた米国白内障屈折矯正手術学会（ASCRS）の会員を対象とした調査では、2000年には47%、1995年には12.4%、1992年には1.5%だったCCIが、72%の回答者によって利用されたことが示されている。 CCIの利点としては、自己閉鎖性、無縫合創、手術時間の短縮、回復の早さ、術中の創の安定性、強膜トンネル切開と比較して結膜操作が最小限であることによる出血リスクの低減などが挙げられる。 強膜切開と比較して，CCIでは術後眼内炎，創部漏出，内皮細胞の損失増加，手術誘発性乱視（SIA）の割合が高いことが報告されている。 まれではあるが，術後眼内炎は視力低下に関連する大きな罹患率のため，依然として最も破壊的な懸念事項の一つである。 CCIは術後眼内炎の主要な危険因子の1つであることがよく研究されており，CCIは強膜トンネル切開と比較して眼内炎の発生が3～5.88倍増加することが報告されている。 このリスクは、創部からの漏出や創部の位置のずれなどの術後創部欠損に関連し、眼球外の細菌汚染液が前房内に侵入し、その後の感染を引き起こすとする研究報告がある。 ある実験室研究では，死体球の無縫合CCIから墨汁が前房内に浸透することが示され，CCIに関連した眼内炎における創部漏れや創部閉鎖不全の役割を裏付けている。 この懸念から，創の漏出と閉鎖を改善するために，間質の水和，縫合，接着剤，包帯，フェムト秒レーザーなど，さまざまな技術が採用されてきた。 しかし、別の説明として、術後眼内炎の増加の報告は、1992年の導入以来、強膜トンネル切開からCCIへの並行した移行と相関しているかもしれないとも言われている
術後眼内炎のリスク増加に加えて、強膜切開と比較してCCIが角膜の中心に近いためにCCIでの高いSIA率が報告されてきた。 術後の異なるタイムポイントにおけるSIAの大きさは研究によって異なり、CCIでは0.72～2.69D、3.5～6.0mmの切開サイズの強膜切開では0.36～1.85Dと幅があった。 切開サイズ、術前の乱視の程度、選択した切開軸も術後の乱視の程度に影響し、3.5mmの傷では、術後の乱視の程度が大きい。 このようなSIAのリスクを減らすために，切開の軸，位置，長さ，幅，形状など，CCI手技の修正が研究され，推奨されている。 しかし、CCIによるSIAは依然として発生しており、強膜トンネル切開と比較した場合の限界の1つとなっている。 また、角膜びらん、些細な外傷による創部剥離の症例報告や、ragged CCIによるDescemet膜剥離のリスク増加も報告されている。 CCIはその欠点にもかかわらず、手術中の外科医と回復期の患者にとって総合的に有利であるため、創建の方法として依然として人気がある。 表1は、CCIと強膜トンネル切開の比較をまとめたものである。
Table 1 Advantages Disadvantages Scleral tunnel incision – CCIと比べて眼内炎が少ない – 手動小切開白内障術（MSICS）で使用される。 発展途上国において、乳化吸引術よりも費用対効果が高い
– 微小角膜における好ましい方法
– 内皮数が少ない場合に好ましい方法
– 結膜切開が必要である。 – 視力回復が遅い
– 強膜血管によるヒューム
– 強膜切開によるオーロック
Clear Corneal Incision (CCI) – セルフシーリングﾞ。 無縫合創 -処置時間の短縮
– 視力回復の早さ
– 既存の乱視の屈折矯正として使用可能
– 外用麻酔で使用可能
– 手術中の傷口の安定
– 結膜操作が最小限またはゼロなので出血リスクの減少
– 低ヘマ発症の低さ。 2510>
-眼内炎の発生率が高い -手術による乱視の発生率が高い
-傷口の漏れ
-内皮細胞の喪失と内皮ギャップの増加
– 外皮の損傷
– 内皮細胞の喪失と内皮ギャップの増加
– 内皮の損傷と内皮ギャップを増加させる
-手術による乱視の発生率が高い-内耳の損傷と内皮の損傷を増加させる
– 内皮の損傷を増加させる 些細な外傷による創部剥離
– 不正乱視の誘発
– ボロボロのCCIによるデスメ膜剥離
– 角膜びらん
– Hypotony
Cataract incision construction
CCI が白内障手術で好ましい方法なのには変わらないが、その一方で、白内障手術は、より高度な技術を必要とする。 方法自体に様々な構成がある。 これには切開の軸、位置、大きさ、形、構造などが含まれ、これらはSIAの程度、創強度、治癒に影響を与えることがある。 完全に安全であると判断された構成はありません。 そのため、角膜切開を行う際には、各構成の利点と制限を考慮する必要がある。 また、術前の乱視の有無など、個々の症例への配慮も必要である。 術前の乱視がない場合は乱視的に中立な切開を用いるべきであるが，術前の乱視がある場合は乱視を誘発するような切開を用いるべきである。 角膜切開
角膜切開の位置は、中心視軸との距離が異なるため、SIAの程度に影響する。 一般的な切開位置には、側頭部、上部、鼻腔がある。
- 側部切開は、中心視軸に上縁が近いため、上部切開よりもSIAの程度が低く、眉間の障害が少ないため、外科医の手術へのアクセスも良好である。
- 側切開と鼻切開は術後8週間で同等の角膜と乱視の変化を示すが、鼻アプローチでの変化は術後初期に大きくなっている。 3343>
既存の乱視の有無も角膜切開の位置と数に影響する。 図2b：Biplanar角膜切開法
図2c：Triplanar角膜切開法
- Superior切開は規則性乱視（> 1.5 D）と90度の急軸に推奨されます。
- 側切開は、
- <1.5Dの乱視の方にお勧めします。5 Dで90°の急軸、
- 無視できる乱視、または
- 規則に反する乱視 <0.75 Dと180°の急軸です。
- 鼻切開は、>0.75 Dの乱視と180度の急軸に推奨されます。
- 側面と鼻位置で対になるCCIにより既存の角膜乱視（>1.0）を軽減させることが出来ます。5 D）。
切開の位置を決定するために子午線が使用される一方で、辺縁アーケードの末端血管や辺縁前方のCCI距離などのランドマークは、最初の切開の正確な位置を決定するために使用されます。 CCIの距離は辺縁前方0.5～1.5mmの範囲で、乳化吸引術において安全かつ効果的であることが分かっている。 非血管切開は、血管切開に比べて線維芽細胞の反応が遅れるため、治癒に長い時間を要する弱い傷になることがあるため、血管切開に近い、真の透明な切開が好まれます。 折りたたみ式眼内レンズは切開創を小さくすることができ、SIAのリスクを軽減することができる。
- 1.8～2.8mmの切開幅は、視力や角膜乱視に差がなく、比較的小さなSIAである。
- 切開サイズを3から小さくすることで、SIAのリスクを減らすことができる。
- 切開幅を4.5～5.0mmに拡大すると、既存の非点収差を軽減することができる。
形状と形態
切開の形状は、内部の切開またはトンネルの形状を表し、形態は切開の深さを表します。
- 正方形または正方形に近い形状のCCIは、長方形のものよりも安定性が高い（低骨性または創の漏れがない）
アーキテクチャ
切開アーキテクチャとは、創を作るために用いられる切開面の数（図2a～c）である。 ユニプラナー、バイプラナー、マルチプラナー（例：トリプラナー）切開には、それぞれ異なる利点と欠点がある。
- マルチプラナー切開はユニプラナーやバイプラナー切開よりも創閉鎖性が良好で、切開の形態にかかわらず、バランスのとれた、水密で安定した切開を実現する。 これにより、細菌に汚染された液体が侵入し、術後に眼内炎を起こすリスクが減少します。
軸
選択した切開軸もSIAの程度に影響します。 理想的な角膜切開は、IOLの選択と連動して術後の乱視を減らすために、患者の乱視の軸になります。
- 最も急な経線での切開は、術前の角膜乱視が>0.の患者の術後の乱視を減らすことができます。50 D.
代替アプローチ
フェムト秒レーザーは、角膜主切開の作成から水晶体分解まで、眼科手術の多くの部分によく組み込まれています(図3)。 フェムト秒による創傷形成は、手動のCCIよりも優れた形態と完全性を持つ創傷をもたらし、それによって安全性と治療成績を向上させる可能性があることを示唆する文献が増えつつある。 創の漏れの減少に関連する逆サイドカットCCIも、フェムト秒レーザー技術に特有のものです1。 これを主な方法として示唆する決定的な文献はまだありません。 フェムト秒レーザーは手術中に追加費用がかかるため、現段階では、個々の外科医の間で費用対効果の分析が行われるべきです。
Videos:
Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.このような場合、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」…………………………………………………………………….. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
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