右卵巣の境界型乳頭状漿液性腫瘍

経緯

14歳の以前は健康な少女が、6週間前から臍周囲から始まり、右下腹部に限局する腹痛の増大を訴えた。 食欲は低下していたが体重は増加していた。 以前に受診した際には制酸剤と下剤の投与が行われたが，その後，痛みは消失あるいは軽減しなかった． 身体所見では、腹水波と右下腹部の圧痛が認められた。 臨床検査の結果、全血球数11.1×109/L（正常範囲4.8〜11.8×109/L）、赤血球沈降速度30mm/h（正常範囲0〜20mm/h）とやや高値であることが確認された。

画像所見

腹部および骨盤の造影剤増強CTによる画像評価では、骨盤の両側に複数のフロンド状の突起を持つ、大きく不均一に増強する軟部組織腫瘤を認めた。 腫瘤の大きさは10×4×8cmであった。 腹水は広く、軟部組織の結節が大網、腹膜、肝臓と脾臓の腹膜面に沿って多数散在していた（図1）。

ドップラー超音波検査（US）で得られた腹部骨盤内画像では、右付属器に主に関連し、後丘と左付属器にも及ぶ大きな腫瘤が認められた。 8978>

病理学的評価

腹腔鏡検査で大量の腹水が検出された。 右卵巣に大きなカリフラワー状の腫瘤が付着しており，左卵巣の表面にも小さいが同様の腫瘤が付着していた。 腹膜および卵巣腫瘍の多発性移植を認めた。 腹膜移植片の急速凍結病理組織切片を評価したところ、卵巣上皮性新生物が認められた。 右卵管卵巣摘出術、左卵巣亜全摘術、卵巣摘出術、多発性腹膜移植片の切除、後腹膜リンパ節評価が施行された。 右卵巣には12×8×5cmの234gの破砕性の灰褐色顆粒状乳頭状腫瘍があり、白色の固い結合組織のコアを有していた。 中央には3cmの嚢胞領域があり，複数の粒状乳頭状突起を包んでいた（図3）。 切除された右卵巣腫瘤の大部分は、境界悪性腫瘍の可能性を示すかなり広範囲な微小乳頭（タフト）をもつ花形隆起性乳頭状漿液性腫瘍であった（Fig 4）。 左卵巣の亜全切除と複数の漿膜腫瘍移植から得られた組織標本の分析でも、同様の組織学的構成が示された。 8978>

考察

境界型乳頭状漿液性卵巣腫瘍は、悪性度の低い卵巣腫瘍としても知られ、1929年に初めて報告され、1970年代初めに世界保健機構により別の分類に指定された。 ほとんどの上皮性卵巣腫瘍と同様に、境界乳頭状腫瘍は漿液性または粘液性の細胞型に由来しています。 これらの腫瘍は卵巣上皮性新生物のサブセットであり、卵巣外病変を伴うが、悪性腫瘍に典型的なものよりも経過が緩やかで予後が良好である(,1-,4)。 境界型は全上皮性卵巣新生物の約4％から14％を占めています。 境界型腫瘍に罹患した女性の平均年齢は、悪性卵巣上皮性腫瘍に罹患した女性の平均年齢より約10歳若く発症します。 境界型腫瘍は、今回報告された症例のように、主に10代や若い女性に発生する(,5,,6)。 この腫瘍は、大きさや病期が進むまで臨床的に沈黙している。 ある研究では、最も頻度の高い初期症状は、腹痛、腹囲または腹部膨満の増大、および腹部腫瘤であった。

卵巣上皮腫瘍は、良性、低悪性度、悪性に関わらず、主に嚢胞性腫瘤（単眼性、多眼性のいずれか）である(,8)。 一般的に、固形組織の量は悪性腫瘍の可能性と相関している(,9,,10)。 境界型腫瘍は、下層の間質に侵入することなく、卵巣の表面で、外植性の成長様式で発生する傾向がある。 乳頭状突起は悪性度の低い上皮性腫瘍に特徴的であり、しばしば豊富に見られるが、良性の膀胱腺腫では通常見られないか、あるいは重要でない。 乳頭状突起はまた、多くの悪性卵巣上皮性腫瘍に存在するが、そのような腫瘍ではしばしば固形要素が支配的である（,10-,12）。 ある研究では、CTスキャンや磁気共鳴（MR）画像において、乳頭状突起は良性新生物の13％、低悪性腫瘍の67％、悪性新生物の38％に観察された（,11）。 若年者で乳頭状突起を多用する卵巣腫瘍を認めた場合、境界型腫瘍の診断を考慮する必要がある。 画像特異性から境界型腫瘍と悪性漿液性卵巣新生物の鑑別を確信することはできないため、どちらのタイプの腫瘍も外科的・病理学的病期分類のために試験開腹を要する(,13)。

境界型卵巣腫瘍患者の外科的病期分類で検出される後腹膜リンパ節転移の発生率は、ある研究では21%と報告されている。患者のリンパ節転移の有無は生存率に有意な影響を及ぼさないが、限局した腹腔内病変とリンパ節転移を有する患者は再発率が高い(,14)。

ドップラーUSでの腫瘍内血液の検出率は悪性新生物におけるものと同様であった。 境界型腫瘍の90％、悪性新生物の92％で血流が描出された。 抵抗指数や脈動指数も良性腫瘍に比べ、癌や境界型卵巣腫瘍では有意に低下している（,15）。 良性卵巣新生物と悪性卵巣新生物の鑑別には、カラードップラーUSと血清CA-125検査の併用が提唱されている(,16)。 血清CA-125値は、境界型漿液性腫瘍患者の約90%で上昇し(報告された中央値、66 U/mL；報告範囲、5-272 U/mL；正常範囲、0-34 U/mL) (,17) 、境界型および悪性腫瘍患者では、良性嚢胞性新生物よりも高い(, 18).

境界型腫瘍特有の現象として、進行期には卵巣外腫瘍移植の非浸潤性の挙動が認められることがあげられる。 対側の卵巣、卵膜、腹膜表面への腫瘍移植は進行期に存在するが、悪性卵巣癌からの浸潤性腫瘍移植とは対照的に、良性の挙動を示し、下層の組織表面に位置したままである。 少数派の境界型腫瘍は浸潤性腹膜移植を伴い、再発または進行して低悪性度癌と同様の挙動を示すことがある（,19-,21）。 進行期病変の治療を受けた全患者、特に浸潤性腫瘍の埋没を伴う患者においては、経過観察時に対側卵巣と腹膜を注意深く検査することが必要である。 CTやMR画像は卵巣外疾患の検出にも卵巣悪性新生物の検出と同様に有用である（,8）。

腫瘍の浸潤は開腹手術で確認することができ、これは病期決定に必須である（,9）。 病変が卵巣内に限局している場合（I期）の予後は良好であり、生存率は99.5％である。 I期の場合、外科的切除が治癒と考えられます。 II-IV期の患者さんにとって、最も信頼できる予後指標は腹膜腫瘍の移植のタイプ（浸潤性か非浸潤性）です。 ある総説では、進行期腫瘍で非浸潤性腫瘍移植を受けた患者の生存率は95.3％であるのに対し、浸潤性腫瘍移植を受けた患者の生存率は66％であると報告されている(,20)。 進行期の治療には、手術と化学療法を併用することが多いが、補助療法の有効性を証明したプロスペクティブな臨床試験はまだない(,19)。 卵巣の境界型腫瘍患者の多くは生殖年齢にあるため、妊孕能を温存した手術による治療が重要である。しかし、この方法は一般的にI期の患者に限られたものである。 ある研究の結果では、原発腫瘍のある卵巣の卵巣摘出術を受けた患者よりも、膀胱摘出術（対側卵巣摘出術ありまたはなし）を受けた患者の方が再発率が高かった（それぞれ58%と23%）。しかし、死亡率はどちらの患者群でも低かった（,22）。

今回報告したケースでは外科的治療は右卵巣摘出、左卵巣亜全摘、腫瘍減量である。 術後補助化学療法は行わなかった。 本人とその家族は子宮全摘術と両側卵管卵巣摘出術に難色を示したため，左卵巣に病変が残存している可能性があり，再発の有無を監視するために厳重な経過観察が必要である。 骨盤の造影CT検査では，複数の乳頭状突起（白矢印）を有する複雑な右付属器腫瘤が袋状突起と左付属器に進展し，腹水と腹膜病変（黒矢印）を伴っていることがわかる。 卵巣はいずれも不連続な構造として識別できない。 右尿管（矢頭）は不透過である。

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