レシピエントの準備と移植の技術
同所的心臓移植の標準技術は1960年にLowerとShumwayによって初めて報告され、2房吻合を行い、個々の空洞と肺静脈の接続を避けています（図参照）。 22）。しかし、現在では、心房の形態と運動性を保ち、先天性心修復後の再建が必要な場合に簡便であることから、大多数の心臓移植センターが二心房法を採用している。 十分な血行動態のモニタリングが行われ、レシピエントが適切に麻酔されると、胸骨正中切開が行われ、心臓が心膜クレードルに吊るされる。 過去に胸骨切開を行ったことがある場合は、大腿バイパスにアクセスするために無菌野で鼠径部を露出させるなど、適切な予防策を講じる必要がある。 胸部に到達したら、主肺動脈を分岐部を越えて大動脈から剥離し、心膜反射を大動脈弓から移動させる。 通常、大動脈および両大動脈カニュレーションが用いられる。
HLHSの新生児レシピエントの場合、大動脈弓血管を近位に動員してスネアで制御し、下行胸部大動脈を動脈管挿入部の2～3cm下のレベルまで解離する。 心肺バイパスに備え、右肺動脈および左肺動脈を動員し、スネアにより制御する。 ヘパリン投与後、動脈流入用に主肺動脈をカニュレーションし、循環停止を行うため右心房に静脈カニューレを1本留置する。 心肺バイパスを開始すると同時に、肺動脈をしっかりと固定し、動脈管開存部を通して体を灌流する。 ドナー臓器が手術室で利用でき、患者が十分に冷却されたら、循環停止を確立し、弓部血管をしっかりと固定し、患者を静脈貯留槽に流血させる。 大動脈を弁のすぐ上で分割し、大動脈弓の小弯に沿って下行大動脈の管腔挿入部位の1～2cm下まで縦に切開する。 大動脈管は肺動脈の横で結紮して分割し、主肺動脈を分岐部直下で切開する。 右心房切開は付属器の基部で上方から開始する。 この切開は冠状静脈洞に下ろされ、心房中隔を横切って左心房に運ばれる。 右心房切開の上側は次に中隔を横切って左心房の屋根を開くために運ばれる。 左心房の側壁は左肺静脈の上で切開され、左心房付属器も標本に含まれる
ドナー臓器はバックテーブルの上で冷たい生理食塩水で準備される。 右心房は下大静脈から横方向に付属器の基部まで切開する。心房吻合を行う場合は、洞房結節の領域は避ける。 肺静脈合流部は左心房の背面から切除し、レシピエント左心房カフと同程度の大きさの開口部を残す。 肺動脈は分岐部直下で切断し、広い吻合を行う。 大動脈はレシピエントが必要とするレベルに応じて切断する。 卵円孔は、特に乳児の心臓にしばしば見られるので、確認し、適切に閉鎖するよう注意しなければならない。
移植は、左心房付属器の高さから下に向かって、左心房の側壁の間に吻合を形成することによって開始される。 右上肺静脈から左心室換気口を設置し、心房内中隔を再建して左房吻合を完了する。 次に大動脈弓を再建する。 右心房吻合は下大静脈開口部から開始し、心房内中隔に沿って上行させる。 上行大動脈は新しい縫合糸でカニュレーションし、空気を抜き、心肺バイパスを再開する。 頭部血管からスネアを離し、加温を開始する。 肺動脈吻合は端から端まで行う。 時間が許せば、このステップは循環停止中に、より乾燥した場所で行うこともできる。 22 バイパス停止前に右心房、左心房、ときには肺動脈圧カテーテルを留置し、切開部の下の皮膚から取り出した。 上行大動脈は心膜反射に動員され、動脈カニュレーションに使用される。 移植は循環停止ではなく、大動脈クロスクランプ下で行われるため、小児は28℃から34℃に冷却される。 左房吻合完了後、右房接続は直接、または以前に大動脈肺接続が行われている場合は二心筋法で縫合することが可能である。 これにより、ある種の患者では三尖弁逆流の発生率が減少する可能性がある。 大動脈吻合は次に中上行大動脈でend-to-end方式で完成させる。 肺動脈吻合は、移植手術の所要時間に応じて、大動脈クロスクランプ中に行われることもあれば、行われないこともある
移植手術の他の多くのバリエーションは、レシピエントの解剖学に依存して使用され得る。 左上大静脈の残存、肺動脈シャントやフォンタン手術の既往、大動脈転位症の修正、および完全逆位などを考慮した修正方法が報告されている
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