| 考察 |   |
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自然発症の腹部ヘルニアは世界人口の約5％であるといわれています． 腹壁ヘルニアの約80%は鼠径ヘルニアで、5%は大腿ヘルニアである。 残りの15%は切開型、臍型、心窩部、その他多くの種類のヘルニアである。 鼠径ヘルニアは約7：1と男性優位であるのに対し、大腿ヘルニアは約1.8：1と女性優位である …………………….。 大腿ヘルニアは右側が多い（2：1）。 この調査の結果は、以前の報告と一致している。 我々の鼠径ヘルニアに関するレビューでは、大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアの有病率の比率は約1：17であった。 鼠径ヘルニアは男性優位で約7：1であったが、大腿ヘルニアは女性優位で約1.2：1であった。 また，大腿ヘルニアでは右側が約1.8：1で優位であった。
Richardsらが述べたように，鼠径ヘルニアは横向きになると縮小することが多い。 我々の鼠径ヘルニアのレビューでは、半数以上の鼠径ヘルニアがCTを施行すると縮小した。 鼠径ヘルニアでは、陥入、閉塞、絞扼などの重大な合併症は稀である . 以前の報告によると、鼠径ヘルニアの絞扼の生涯リスクは18歳男性で0.272、75歳男性で0.034であった 。 無症状あるいは症状が軽微な鼠径ヘルニア患者に対する適切なアプローチとして、外科医は外科的修復とwatchful waitingの2つの意見を持っている . Fitzgibbonsらは無作為化臨床試験において、無症状または症状が軽微な鼠径ヘルニアの男性に対しては、watchful waitingが許容できる選択肢であると結論づけた。 一方、大腿ヘルニアの約40％は、陥入または絞扼を伴うものである。 閉塞や絞扼の発生率が高いことは、手術を推奨する十分な理由であり、診断後すぐに手術を行う必要がある。 したがって、大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアの術前の鑑別は臨床的に重要であり、特に非陥入例では重要である。
無症状の患者において、大腿ヘルニアの術前診断は嚢の触診が困難であるため容易でない。 鼠径部の膨隆を認める患者でも、大腿ヘルニアは鼠径ヘルニアに類似していることがある。 臨床所見に基づく大腿ヘルニアの鑑別診断には、鼠径リンパ節腫脹、脂肪腫、大腿動脈瘤、腰部膿瘍、水腫、皮膚病変が含まれる。 CTはこれらの疾患を鼠径ヘルニアと鑑別するのに有用である。
外科医は鼠径靭帯内側端と恥骨結節に対するヘルニア嚢の頸部の関係を確認することにより大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアを鑑別している。 ヘルニア嚢の頸部は、大腿ヘルニアでは鼠径靱帯の内側端より下側で外側、鼠径ヘルニアでは靱帯の上側で内側である。 従って、WechslerらはCT画像上のヘルニア嚢と恥骨結節の関係から大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアを区別する可能性を示唆した。 今回の閉塞性鼠径ヘルニアのデータはその提案と一致するものであった。 すべての陥入した鼠径ヘルニアで嚢が恥骨結節の内側に伸びていたのに対し、すべての陥入した大腿ヘルニアでは嚢が恥骨結節の外側に限局していた。 しかし，今回の調査では非収容鼠径ヘルニアの37.9％（33/87）に嚢が限局していた． ヘルニア嚢と恥骨結節の関係だけで大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアを区別することは、特に非陥入例では困難である。
我々の研究では、大腿静脈の圧迫は11の大腿ヘルニア（鼠径ヘルニアのレビュー）全てと45の可視大腿ヘルニア（大腿ヘルニアのレビュー）のうち42（93.3%）で見られたのに対し、92の可視鼠径ヘルニア（鼠径ヘルニアのレビュー）のうちわずか10（10.9%）で見られただけだった。 大腿管は狭いので、大腿静脈はヘルニアの内容物によって容易に圧迫される。 一方、鼠径ヘルニアの開口部は広く、鼠径靭帯はヘルニア嚢と大腿静脈の間に位置している。 そのため、鼠径ヘルニアでは静脈圧迫はほとんど認められない。
鼡径ヘルニアの評価に静脈圧迫徴候を用いる場合、いくつかの点を考慮する必要がある。 Richter型大腿ヘルニアでは3例中2例で圧迫徴候が認められなかった。 このタイプではヘルニア内容物の容積が小さいため、大腿静脈の圧迫は起こらない。 内容物が大きい鼠径ヘルニアは質量効果により大腿静脈を圧迫することがある。 しかし、大きな鼠径ヘルニアの嚢は鼠径管を突き破って恥骨結節の内側に伸びているが、大腿ヘルニアのそれは恥骨結節の外側に限局している。 したがって、CT画像上で大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアを鑑別するには、静脈圧迫徴候とヘルニア底部と恥骨結節との関係からみた嚢の広さの組み合わせが有用である。 これらの所見は10mm厚の非強調CT画像でも高い一致度で評価できる。
鼡径ヘルニアが疑われる患者のCTスキャンを解釈する場合、以下のアルゴリズムを用いることができる。 ヘルニア嚢が恥骨結節の内側に広がっている場合、鼠径ヘルニアと確信をもって診断できる。 ヘルニア嚢が恥骨結節より外側に位置する場合、静脈圧迫の存在は高い確率で大腿ヘルニアと診断することができる。 これらのCT所見についてほぼ完全な観察者間一致が得られたことから、CT診断の再現性と客観性が高いと予想される。
前述のように、大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアの術前分別は、特に非収縮例では手術適応に影響するため臨床的に重要である。 目に見える非収容大腿ヘルニア12例全てに静脈圧迫を伴う限局した嚢があった(大腿ヘルニアのレビュー)。 一方、目に見える非陥入の鼠径ヘルニア81例のうち、静脈圧迫を伴う限局性嚢を有していたのは1例のみであった（鼠径ヘルニアに関する検討）。 したがって，これらのCT所見は，非陥入例における大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアの鑑別に有用である。
本研究にはいくつかの限界がある。 まず，大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアの比較における患者の選択にはバイアスがかかっている可能性がある。 鼡径ヘルニアに対して手術を受けた296人の連続患者のうち，201人が腹部CTを受け，この201人だけが今回の調査のために選択された。 第二に，CT画像上のヘルニア開口部の識別により，ヘルニアの種類を直接的に特定する試みは行わなかった． スライス厚とスライス間隔はヘルニア開口部の識別の困難さに影響を与える。 MDCTのスライス厚を薄くしたCT画像では、ヘルニアの開口部からヘルニアの種類を直接的に識別できる可能性がある。 今後、鼡径ヘルニアの鑑別には冠状断と矢状断の再構成が有用と思われる。 第3に、既存の大腿静脈の虚脱や大腿静脈の径の左右差や骨盤帯の変形がある患者では静脈の圧迫を評価することは困難である。
結論として、ヘルニア嚢と恥骨結節との関係からくる嚢の範囲とCT画像での大腿静脈の圧迫は鼠径ヘルニアから大腿ヘルニアを鑑別する鍵であると言える。