感染性心内膜炎（IE）は、心筋、弁、大血管の内皮の炎症である。 弁は血液が供給されず、免疫細胞へのアクセスが制限されているため、特に感染しやすい。 IEは小児では比較的まれです。 先進国では、10万人あたり3〜9人の発症が推定されています。 最も高い発生率は、人工弁、心内装置、修復されていないチアノーゼ型先天性心疾患、または感染性心内膜炎の既往のある患者において観察されます。 感染性心内膜炎の約50％は、弁膜症の既往がない患者さんで発症しています。 その他の危険因子としては、慢性リウマチ性心疾患（先進国では現在症例の10％を占める）、加齢に伴う変性弁膜症、血液透析、糖尿病、ヒト免疫不全ウイルス感染、静脈内薬物使用などの併存疾患がある。
病態
菌血症と内皮障害の存在はIEの病態における重要因子である。 チアノーゼや多血症があれば、血液の粘度が高くなり、IEの発症の可能性がさらに高くなる。 また、人工弁やシャントなどの異物も、IE発症のリスクを著しく高めます。
新生児心内膜炎は心臓の右側に起こることが多く、入院中の乳児のカテーテルによる外傷で心内膜または弁内皮組織が破壊されることと関連しています。 未熟な新生児は、皮膚や粘膜の外傷、激しい気管内吸引、非経口栄養補給、臍帯静脈または末梢静脈カテーテルの留置により、しばしば一過性の菌血症エピソードを経験することがあります。
病理
植物は内皮の損傷部位で発生します。
内皮の損傷部位に細菌が付着した後、血小板とフィブリンが細菌の上に沈着し、植生が形成される。
微生物学
ビリダンス型連鎖球菌、腸球菌および黄色ブドウ球菌は、IEのほとんどの症例の原因となっています。 肺炎球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、真菌もIEの原因となることがあります。 病原体の種類は、i) 弁が天然弁か人工弁か、ii) 患者の年齢、iii) 感染源、などの要因によって異なります。
すでに抗生物質を投与されている患者さんや、ペトロネラ属、ブルセラ属、コクシエラバーネティ、HACEKグループ（ヘモフィルス属、アクチノミセテムコミタンス、カルジオバクテリウムホミニス、エイケネラコロデンス、キンガエラキンガ）、トロフェリーマウィプレィといった速攻性の微生物によるIEでは血液培養は陰性となることがあります。 これらのケースでは、血清検査、血液ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）アッセイ、および高度に専門化した微生物学的手法により、最大で60%の症例で病原体を特定することができる。
Clinical presentation
IEで最もよく見られる症状は持続性または再発性の低級熱である。 その他の症状は非特異的で、倦怠感、筋肉痛、関節痛、食欲不振、寝汗、頭痛などがある。 脾腫はIE患者の15-50%に認められます。 9289>
IEの古典的な末梢症状は、現在ではほとんど見られません。 点状出血、爪甲出血、オスラー結節、Janeway病変、Roth斑（網膜の出血で中心が白いもの）などが含まれます。
Making the diagnosis
- 一過性の菌血症後、基礎疾患のあるCHD患者における上記の徴候や症状は、IEを疑わせるものである。
- 抗菌薬による治療歴がない場合、患者の>90%で血液培養が陽性となる。
- その他の検査結果では、貧血、左シフトの白血球増加、リウマトイド因子陽性、血尿、ESR/CRP上昇が確認されている。 しかし、IEは臨床診断であるため、心エコーが陰性でもIEを除外することはできず、臨床的にIEが強く疑われる場合は治療を遅らせるべきではない。 Duke CriteriaはIEの診断に役立ちます。
Duke Criteria for diagnosis of infective endocarditis: 2 major + 1 minor OR 1 major + 3 minor OR 5 minor criteria for diagnosis
| Major criteria |
Minor criteria |
|---|---|
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IEに対する血液Cx陽性 |
心臓疾患の素因または静脈内麻薬使用 |
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典型的なマイクロ…2つの別々の血液CxからIEのための生物1 |
発熱> 38° C |
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心内膜への浸潤の証拠2 |
血管現象（動脈塞栓症。 敗血症性肺梗塞、結膜出血、頭蓋内出血、Janeway病変） |
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免疫現象（糸球体腎炎、オスラー節、Roth斑。 リウマチ因子） |
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血液Cx陽性だが主要基準を満たさない |
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IEと一致するが主要基準に満たない |
* : Viridans streptococci, Streptococcus bovis and HACEK group OR Staph aureus/enterococci in absence of the primary focus and persistently positive blood Cx defined as two blood Cx drawn 12 hours apart
# : Positive echocardiogram for vegetation OR new valvular regurgitation
Management
IE の管理としては4〜6週間の大量抗生物質の静注を行うこと。 抗生物質の選択は、分離された菌と抗生物質感受性試験の結果によって決まる。 最初の経験的治療は下表に基づくことができる。 植物が閉塞を引き起こしている場合、または人工弁の重大な機能不全がある場合は、外科的手術が必要な場合があります。
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抗生物質 |
投与量 |
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1年後に自前の弁または人工弁の場合。 手術 |
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アンピシリン + オキサシリン + ゲンタマイシン |
12g/day 4-で静脈内投与。6回投与 12g/日を4回に分けて点滴静注します。6回投与 3mg/kg/日 1回静脈内投与 |
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手術後1年以内の人工弁 |
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バンコマイシン。 + Gentamicin + Rifampin |
30mg/kg/day IV 2回投与 3mg/kg/day IV 1回投与 900-> 1回投与。1200mg IV/POを2～3回に分けて投与 |
抗菌薬の予防投与。 (2007 AHA guidelines)
抗菌薬による予防は、以下の条件を満たす歯科治療中の患者に適応される：
- 人工心臓弁
- IE歴
- 心臓弁機能異常の心臓移植
- CHDにのみ適応。
a) 緩和的シャントや導管を含む修復されていないチアノーゼ性CHD、
b) 術後6ヶ月間に人工材料や器具を用いて完全に修復したCHD、
c) 残留欠陥を有する修復CHD
生殖管、尿路、胃腸の処置を受けた患者に対して抗生物質は推奨されません。
感染性心内膜炎の予防。 2007年米国心臓協会からのガイドライン。 サーキュレーション。 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al.小児における感染性心内膜炎の特異的特徴。 Circulation. 2002;105:2115. 米国心臓協会からの科学的声明
Hoen B , Duval X . 臨床的実践。 感染性心内膜炎。 N Engl J Med .2013 Apr 11;368(15):1425-33
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