Box 2.4
PTG: トラウマティック・ストレスターは個人の成長をもたらすか?
長年にわたり、心理的トラウマの生存者は、戦争、大量虐殺、家庭内暴力、児童虐待、生命を脅かす事故、災害、病気などの逆境に耐えて克服した結果、心理的、感情的、または精神的成長を感じたと述べてきました。 トラウマを抱えた人は、まるでセカンドチャンスを与えられたかのように感じ、その結果、自分の人生や人間関係にある機会をより強く認識するようになったと述べています。 以前は、締め切りを守り、習慣的なルーチンに従わなければならないという焦りから、平凡に思えたり、気づかなかったりした体験が、新たな意義を持つように思えるかもしれない。 被災者は、「立ち止まってバラの香りをかぐ」、つまり、あらゆる経験に注意を払い、価値を見出すことができる、あるいは、内心そうせざるを得ないと感じるかもしれないのです。 また、それまで停滞したり、反射的に生きていたのが、ビジョンや目的が明確になり、優先順位が見直されたと感じるという人もいる(Salter & Stallard, 2004)。 古典的な例としては、ナチスの強制収容所におけるホロコーストの際に、精神的・実存的インスピレーションを得たヴィクトール・フランクル博士（1946年）の観察がある。 心理的トラウマのサバイバーに関わる臨床家は、トラウマに直面して個人的・精神的再生を遂げた同様の個人的物語に深く影響を受け、心理的トラウマを病理学的に捉える支配的な見方（トラウマ的ストレスは身体、心、人間関係にダメージを与えるというもの）に対する挑戦をもたらした。おそらくトラウマ的ストレス要因を経験すれば、個人的PTGにつながるのだろう（ジョセフ & リンリー、2008；テデスチ & カルフーン、2004年）。
PTGに関する研究では、PTGを評価するために開発された多くの自己報告式質問票のデータの因子分析が行われている（Joseph & Linley, 2008を参照）。 これらの研究により、ストレス要因や心理的外傷への曝露後の広範な肯定的変化を反映する一次（「高次」）因子と、心的外傷後適応の肯定的構成要素を表す3つの二次（「低次」）因子が得られている。 (i)人間関係の強化、(ii)自分自身についての新しい信念と理解、(iii)人生観の変化である（Joseph & Linley, 2008）。 PTG自己報告尺度のスコアを追加分析したところ、心理的外傷後のポジティブな適応は、単に外傷後適応の単一のポジティブ-ネガティブ連続体の反対端ではなく、PTSD症状などのネガティブな変化とは異なる外傷後適応の独自の次元を表す可能性が示唆された（Joseph & Linley, 2008）
PTG質問紙を用いてポジティブな外傷後適応を測定しようとした研究は多数ある（e.g., Joseph & Linley, 2008によってレビューされた39の研究)。 しかし，これらの研究の方法論にはいくつかの重要な限界があり，ポジティブな心的外傷後適応を組織する構成要素としてPTGを用いることについて導き出せる結論は限定的である。 特に懸念されるのは3つの方法論的問題である（Ford, Tennen, & Albert, 2008）。 第一に、PTGの測定はそれぞれ質問と回答の形式や要件が異なるため、研究間で結果を比較することが困難である。 第二に、PTGはほとんどの場合、自己報告によって評価される。これは、研究対象が、実際の個人的成長に関するより客観的な証拠ではなく、被爆者の主観的な見解であることを意味している。 第三に、時間をかけて複数の期間でPTGを測定し（「縦断的」研究、本巻研究項目参照）、「成長」とされる領域における個人の心的外傷以前の状態の測定も行っている研究はほとんどない。 さらに，これらの研究でPTGの測定に使用された7つの発表された尺度のうち，肯定的な変化だけでなく否定的な変化についても尋ねているのは，Changes in Outlook QuestionnaireとRevised Stress-Related Growth Scaleの2つだけである（Joseph & Linley,2008)。 したがって、回答者は、単に肯定的な変化についてしか尋ねられていないために、肯定的な変化を過剰に報告する可能性がある。 心的外傷体験の後遺症のうち、より多く評価されている負のものだけでなく、正のものも含めて測定できるようになったことは、心的外傷ストレスの分野では重要な進歩であると言える。 しかし、PTGの評価ツールは、否定的な変化に関する他の尺度を含めるか、あるいはそれと併用し、多くの心理学的質問票で用いられている「妥当性尺度」のように妥当性への脅威を評価するように設計すべきである（Ford et al.）。 PTGの質問紙では、以前の心理的成長や発達の延長線上にあるポジティブな状態や結果と、PTGが実際にトラウマ体験と関係していることを示すために必要な、その人の発達における質的に異なる不連続性を表す変化とを区別していない（Ford et al.、2008年）。 Frazier and Kaler (2006)は、過去の状態や属性を正確に思い出すことが困難であることはよく知られており、「成長」の性質や程度を推定する際に、現在の状態や属性を過去のものと正確に比較できるとは考えにくいため、PTGの後ろ向き自己報告測定は誤りを起こしやすいと述べている。 例えば、心理的外傷後の成長は、生存者が家族、友人、地域社会、専門家のヘルパーから異常な量の社会的支援を受けたり、心理的外傷の後遺症で通常の生活習慣や責任を一時的に中断する機会（必要性から生まれたもの）に起因するかもしれない（Ford et al.、2008）。 したがって、心理的トラウマへの反応と思われる成長は、実際には、トラウマの経験自体にせいぜい間接的に関係する他の関連する変化によるものかもしれない。
人はまた、特にストレスのかかる出来事の後、希望的観測や否定に影響を受けることがある（Frazier &Kaler, 2006）。 McFarland and Alvaro (2000)は、心理的トラウマのサバイバーは、他の観察者よりも出来事前の機能を好ましくなく評価する傾向があり、したがって、単にトラウマ的出来事前の自分をあまり好ましくなく見ていたために、出来事後の機能をより改善したと評価していることを見出した。 Smith and Cook（2004）は、このように心理的外傷前の強みを軽視し、それに対応して、外傷的出来事の後に経験した肯定的変化の推定値が上昇することは、”肯定的錯覚 “の概念の一例である可能性を示唆している。 このような錯覚-実際にはほとんど変化がないのにPTGが起こったと信じること-は、心理的外傷の否定的影響に対処するのに役立つと考えられる。 具体的には、自己認識を変えることで、トラウマ的な出来事の後に、コントロールされているという感覚を高めることができるかもしれない。 これはポジティブな心的外傷後適応となりうるが、「成長」を反映していない可能性があり、心的外傷後のネガティブな変化が顕著になった場合や回復期にさらなるストレス要因に遭遇した場合には、自己効力感の増大が一過性で壊れやすくなるかもしれない (Ford et al., 2008)。 例えば、Salter and Stallard（2004）は、外傷性事故を経験した子どもが、「生きていてよかった」と感じたり、「いつ死ぬかわからないから、欲しいものは何でも早く行ってね」と言ったりしていることを解釈している。 これらの発言は、PTSDの特徴的な症状である死への実感の高まり（＝未来の予感；Fordら、2008）に対処しようとする姿勢を反映していると考えられる。 また、このような態度は、Rabe, Zollner, Maercker and Karl (2006) が「目標関連アプローチ傾向」（p. 883）と表現する人格特性を反映している可能性もある。 生命を脅かす自動車事故の生存者を対象とした平均5年後の研究において、Rabeら（2006）は、コントロールを求め意味を見出す傾向を表すPTGI（Posttraumatic Growth Inventory）の下位尺度のスコアが、目標を設定し個人のコントロールと意味を求めるという永続的特性と関連しそうな脳の活性化パターンと関連していたことを明らかにしました。 このように、Rabeら（2006）の知見は、「成長」は外傷後の変化ではなく、既存の特性である可能性を示唆している-心理的外傷の経験それ自体による反応ではなく、主に既存の能力に基づく適応である。
心理的外傷への曝露後の成長の究極の証拠は、心理的外傷を経験する人々が外傷的出来事を経験する前にすでに評価を受けている研究（本章の「長期研究」参照）から得られるであろう。 最適なシナリオは、トラウマ前のベースラインがない、あるいはトラウマ前の状態を1回だけ測定するのではなく、トラウマにさらされる前の数ヶ月から数年の間に一連の評価を行うことである。 これは、心理的トラウマに関する研究発表ではまだ報告されていない野心的なアプローチである。 これは、ある時点でのトラウマ前の状態だけでなく、トラウマ的出来事の後に評価される心理的機能の多くの領域を含む、トラウマ後の適応の潜在的経路や軌道に沿った「成長」（または安定、または低下）の証拠がすでにあったかどうかを示すものである。 そして、トラウマ的出来事の後、一定期間、同じまたは類似の尺度を用いて生存者を再度テストし、変化の証拠があるかどうか、トラウマにさらされる前の変化率と比較して、トラウマ的出来事の後の肯定的変化の割合が増加しているかどうかを判断することが可能であろう。 9600>
Linley and Joseph（2004）は、PTGに関する3つの縦断的研究を同定したが、いずれもイベント前の機能を測定していない。 しかし、他の2つの縦断的研究では、外傷前のベースライン測定が行われている。 Davis, Nolen-Hoeksema, and Larson (1998) は、ホスピスプログラムに参加している遺族の成人を、愛する人の死の平均3か月前に評価し、その後18か月間、評価を行った。 喪失前の苦痛のレベルを制御することで、彼らは、喪失を理解することが喪失後の最初の1年間における苦痛の軽減と関連し、経験から利益を得たと報告することが喪失後1年以上経ってから苦痛の軽減と関連することを発見した。 しかしながら、喪失が差し迫っており、ベースライン評価の時点で介護のストレスがすでに長引いていることが多いため、「喪失前」の苦痛レベルが真のベースラインであったことは明らかではない（Ford et al.） また、「利益」が、社会的支援または既存の回復力などの他の要因とは対照的に、喪失そのものと関連していたことも明らかになっていない（Ford et al.、2008）。
外傷前のベースラインを用いた2番目の縦断的研究では、Ickovicsら（2006）が、性的に活発な都心部の思春期の少女（その半数は妊娠していた）から心理的苦痛の評価を得て、6か月ごとに、合計18か月にわたり再面接を行った。 トラウマ歴とPTGは、12ヶ月の評価時に、「今までで一番つらかったこと」を尋ねる質問に対する自由回答、および、人生においてポジティブな経験を求める傾向を反映するPTGI下位尺度によって評価された。 ベースラインの苦痛レベルを制御すると、12ヵ月時のPTGIは、6ヵ月後の情動的苦痛の軽減を予測した。 しかしながら、トラウマとなる出来事は、少女の人生のどの時点でも起こった可能性があるため、実際には、トラウマ以前のベースラインは存在しなかった。 PTGIの安定性や変化も評価されておらず、安定した性格特性や社会的支援といった他の因子も評価されていない。 したがって、6ヵ月後の感情的苦痛とPTGの明らかな関係は多くの要因による可能性があり、PTGIスコアが実際に外傷性逆境による成長を反映しているかどうかは不明である。
全体として、これらの研究の方法論の弱さは、PTGが実際に起こるのか、どんな要因がPTGの可能性を増加または減少させているか、心理的・神経生物学的にPTGがどのように起こるのか、PTGに伴う一時的または持続的利益は何かに関して結論を早めるものである。 とはいえ、大衆文化や心理的トラウマの生存者と接する臨床家がPTGについて多くの証言をしていることや、PTGを測定しようとする多くの研究があることから、PTGは依然として心的外傷後適応のもっともな形態であるといえるだろう。 Fordら（2008）が要約するように、逆境を克服した結果、成長が起こるかもしれないが、「PTG」が、（i）実際の持続的成長、（ii）気分、期待、ライフスタイルの一時的変化、（iii）苦痛を補うための再評価（例えば、ポジティブな幻想）、（iv）通常の自己調節から生存ベースの自己調節への順応に続く以前の能力の回復（すなわち、, 9600〉〈8420〉肯定的再解釈と受容対処が、永続的な性格特性ではなく、実際の成長の現れであり、外傷性ストレス要因を経験することによって触媒された変化（心理的外傷の後に感情のバランスと希望を維持する一過性の試みとは異なる）かどうかは、依然として不明である。 心理的外傷の生存者の中には、2度目のチャンスや新たな人生のチャンスを与えられたと感じ、場合によっては、この安堵感や再生の感覚を、生活や人間関係における前向きな適応に生かすことができるという事実は否定できず、心理的外傷の逆境にもかかわらず（おそらく部分的にはそのために）人類最大の業績を可能にした著しい回復力を思い出させるものである。