成人男性の割礼が早漏に及ぼす影響． Results from a Prospective Study in China

Abstract

本研究の目的は、成人男性の割礼が早漏症（PE）に及ぼす影響を検討することである。 そこで，2009年12月から2014年3月にかけて，割礼男性575名と無割礼男性623名（対照群）を評価対象とした。 PEに関する詳細な評価（割礼群および対照群を含む）は、割礼前および割礼後3カ月、6カ月、9カ月、12カ月のフォローアップ診察時に実施された。 射精および勃起機能の測定には，自己推定膣内射精潜時（IELT），Patient-Reported Outcome measure，および5項目版国際勃起機能指数を使用した． その結果、1年間の追跡期間中に、割礼後の男性は割礼前の男性（全員）よりもIELTが高く、射精のコントロール、性交の満足度、PEの重症度などのスコアが向上したことが示された。 同様に、対照群と比較した場合、割礼後の男性は、IELT、射精のコントロール、性交の満足度が有意に改善されたと報告した（すべてにおいて）。 これらの結果は、割礼がIELT、射精のコントロール、性的満足度、PEの重症度にプラスの効果をもたらす可能性を示唆するものであった。 また、割礼はPEの発症と有意に関連していた。 はじめに

男性の割礼は、世界で最もよく行われる外科的処置の一つである。 これは、陰茎の一部またはすべての包皮（または包皮）を外科的に除去することです。 世界の男性の約3分の1は、宗教的、文化的、医学的理由、および個人的な好みと他のいくつかの理由で割礼を受けています。 男性割礼の具体的な利点は、HIVの獲得に対する実質的な保護を提供し、尿路感染症、いくつかの性感染症の感染、および陰茎癌を防ぐことである。

男性割礼は、男性の生殖の健康にとって重要な利点があると考えられていたが、割礼と性機能の関係に関する先行研究の結果では、議論の余地があることが分かった。 Frischらが報告した調査によると，割礼されたデンマーク人男性は，頻繁にオーガズム障害を報告する傾向があり（調整オッズ比（OR）＝3.26，95％信頼区間（CI）＝1.42～7.47），性的機能障害を含む性的困難（調整OR＝1.29，95％ CI＝0…）を報告しやすいという。66-2.53）、早漏（PE）（調整済みOR = 1.23、95%CI = 0.58-2.60）、または勃起障害（調整済みOR = 1.29、95%CI = 0.66-2.53）））、割礼していない男性より多い。

しかし、Bronselaerらが行った別の調査により、割礼は男性の性的状態にマイナスの影響を与えるかもしれないことが示された。 亀頭について、割礼を受けた男性は性的快感の減少を報告した（背側：3.31％対3.72％、；外側：3.72％、；）。 腹側：3.70 vs 3.85、）、オーガズム強度の低下（背側：3.13 vs 3.37％、外側：3.13 vs 3.37％、腹側：3.72 vs 3.85、）を報告した。 また、オーガズムの強さは、無割礼な男性よりも低かった（背側：3.13% 対 3.37%、外側：3.14 対 3.31、腹側：3.45 対 3.55, )。 割礼した男性のより高い割合が、異常な感覚（例えば、灼熱感、刺痛、痒み）を経験した。 さらに、陰茎軸については、割礼を受けた男性は、より高い割合で不快感や痛みについても述べていた（背側：1.17％対1.05％、外側：1.17対1.05、腹側：1.22対1.06、）。 割礼された男性は、背側、外側、腹側のしびれや異常な感覚を報告する割合が高かった

我々の知る限り、中国人集団における成人の割礼とPEとの関係を評価した研究はほとんどなかった。 そこで、観察的かつ前向きな研究を行い、中国の成人男性における割礼がPEに何らかの影響を与えるかどうかを調べることを目的とした。 対象者

安徽省は中国の省であり、6800万人以上の人口がいる。 2009年12月から2014年3月にかけて，中国安徽省の5都市（淮北市，王江市，合肥市，安慶市，巣湖市）で介入的かつ前向きな現地調査が実施された。 これらの都市は、安徽省の北部、南部、中部、西部、東部を代表するようにランダムに選ばれた。

上記5都市のアンドロロジー外来クリニックから、医療上の理由（包茎、亀頭炎の再発など）で任意割礼を受けた男性計575人が登録され、地理的地域、教育、職業、年齢層にわたる人口分布から、安徽省の男性人口を代表していると考えられた。 さらに、割礼の適応があり、割礼が1年遅れた男性ボランティア623名を対照群として、同じ5都市の健康診断センターから募集した。 調査の正確性と比較可能性を確保するため、人口統計学的情報に関して割礼群と対照群に差はなかった。

対象者は、割礼をしていないこと、18歳以上であること、少なくとも6ヶ月間同じ相手と異性間、安定した単婚の性的関係があることであった。 さらに、本研究ではいくつかの主観的な質問を行ったため、対象者は中国語を理解し話すことができる必要がある。

除外基準には主に、包皮が亀頭の半分以下であること、出血性疾患、ケロイド形成、その他選択手術のリスクを不当に高める可能性のある状態が含まれる。 また、射精機能に影響を与える可能性のある薬物を服用したことのある男性も除外した（例：選択的セロトニン再取り込み阻害薬、ホスホジエステラーゼ型阻害薬）

2.2. 研究デザインと手順

この研究は、安徽医科大学研究主題審査委員会の審査と承認を受けた。 調査の前に、すべての被験者は調査の手順について説明を受け、参加した者は書面による同意を求められた。

この調査は3段階のプロトコルとして設計されている。 まず、割礼の前に、すべての被験者（割礼群と対照群を含む）は、経験豊富な臨床医による身体検査を受けるよう求められ、その後、基本的な人口統計学的変数に関する情報を含む口頭での質問票に記入した（例． この質問票には、基本的な人口統計学的変数（年齢、教育および職業の状況）、病歴および性歴（自己推定IELT、交際期間、性交頻度など）、自己推定尺度（中国版国際勃起機能指数（IIEF-）5および患者報告アウトカム（PRO）尺度など）に関する情報が含まれていた。 PRO指標はPEの評価に用いられ、射精コントロールの認知、性交の満足度、PEの重症度、個人的な苦痛、対人関係の難しさなど、障害の様々な側面を測定する。

さらに、ISSMが提案するPEの定義に基づいて、男性が1分未満の膣挿入、コントロール不能、および/または否定的な性的結果を経験した場合、生涯PEと診断された。 IIEF-5質問票には、症状に応じて回答する5つの質問が含まれていた（スケール範囲は0～5）。 IIEF-5のスコアが22点以上であれば勃起機能は正常、8125点未満であれば勃起不全（ED）と評価された。 中国語版のIIEF-5とPRO指標は、これまでの研究で中国人男性集団に使用されているものである。 我々の調査におけるIIEF-5中国語版とPRO測定のCronbach’s alpha係数は0.79と0.83であり，許容できる内部一貫した信頼性を示した。

第2段階では，割礼群の男性に割礼を行った。 局所麻酔下で，プローブを用いて陰茎頭部から包皮を剥離し，冠状溝を完全に露出させた。 ハサミで陰茎の上側の包皮を切開した。 切れ目を入れた後、包皮を引き戻し、亀頭を露出させた。 その後、専門医は冠状溝の縁の周りの包皮を切り落とし、電気メス（電流）を使って出血を抑えた。 切開部は縫合で閉じられました。 術後3日目、8日目、30日目にフォローアップのための来院が予定されていた。 手術結果、有害事象、日常生活動作の再開、および参加者の手術に対する高い満足度が報告された。 さらに，参加者は術後少なくとも30日間は性行為を控えるよう助言された。

第3段階では，割礼群と対照群の双方について，フォローアップ訪問（割礼後3，6，9，12カ月）が行われた。 各訪問時に，すべての被験者が標準化された病歴聴取と身体診察を受けた。 次に、経験豊富な臨床医が口頭質問票を用いて射精および勃起機能に関する情報を収集した。この質問票は主に性歴に焦点を当て、IELT、PRO、measure、IIEF-5の中国式評価を含んでいた。 最後に、割礼前とフォローアップ訪問時のすべての被験者の詳細な記録がデータベースに入力された

2.3. 統計解析＜6599＞＜4405＞すべての統計解析は、SPSSソフトウェア（SPSS, Inc.、シカゴ、IL、USA、バージョン13.0）を使用して実施した。 記述統計は、被験者の特徴をまとめるために使用した。 すべての被験者の人口統計学的情報に関するデータは，適宜，平均値±標準偏差（SD）または数（％）で表現した． 全対象者のベースライン（割礼前）および追跡調査時のデータ（自己推定IELT、PROおよびIIEF-5測定の結果を含む）は、平均±SDで表した。 カテゴリーデータの比較にはカイ二乗検定を用い、数値データの比較には独立-検定またはANOVAを使用した。 割礼、PE、EDの時間との関連性の大きさは、オッズ比と95％CIで評価された。 統計学的有意差は、.2401＞＜7228＞と定義した。 結果＜6390＞＜8592＞3.1. 人口統計学的情報

本研究に登録された1198人の患者のうち，998人（83.31％）の男性が1年間のフォローアップを完了した。 割礼群()と対照群()のベースライン時の平均年齢は、それぞれ1歳であった。 各訪問時のフォローアップ回数は、3ヵ月1,122回（割礼群：；対照群：）、6ヵ月1,076回（割礼群：；対照群：）、9ヵ月1,038回（割礼群：；対照群：）、12ヵ月998回（割礼群：；対照群：）であった。 各フォローアップ訪問時の人口統計学的情報に関して、割礼群と対照群との間に差はなかった。 また、PEとEDの定義に基づくと、割礼群のPEとEDの発生率は13.04%と9.57%であったのに対し、対照群のそれは11.88%と9.63%であった。 ベースライン時の全被験者の詳細な人口統計学的情報を表 1 にまとめた。

3.2. ベースライン時のIELT、PRO指標、IIEF-5の結果

ベースライン時（表2、3）、割礼群と対照群では、自己推定IELT、PRO指標の各ドメイン、IIEF-5に関して有意差はなかった。 割礼群と対照群の自己推定IELTの平均は、それぞれ、1分であった。 同様に、IIEF-5の総得点と各ドメイン得点に関しても、割礼群と対照群の間に有意差は認められなかった。 割礼群と対照群におけるIIEF-5の平均総得点はそれぞれ、、、であった。

3.3. IELT、PRO測定、および各フォローアップ訪問でのIIEF-5の結果

1年間のフォローアップ訪問（表2および3）において、割礼群の男性は、6ヶ月、9ヶ月、および12ヶ月訪問で報告された自己推定IELTが劇的に増加したが、3ヶ月訪問では自己推定IELTが低かったと報告している（ベースラインでと比較して）。 同様に、PRO測定の各ドメインについて、割礼した男性は、6ヶ月から12ヶ月の診察時に、射精コントロール、性的満足度、PE重症度のスコアがより高いと報告した。 さらに、IIEF-5の各ドメインでは、IIEF-5の性的満足度に関して割礼群と対照群との間に有意差が認められた。 しかし、IIEF-5のPRO指標やその他の質問における個人的苦痛や対人関係の困難さに関しては、割礼群と対照群との間に有意差は認められなかった

3.4. 割礼、PE、EDの3、6、9、12ヶ月フォローアップでの関連性

さらに（表4）、割礼は3、6、9、12ヶ月フォローアップでPEとの関連性が認められた（3ヶ月フォローアップ： OR = 1.13, 95% CI = 1.05-1.42; 6ヶ月後: OR = 0.82, 95% CI = 0.53-0.98; 9ヶ月後: OR = 0.56, 95% CI = 0.42-0.79; 12ヶ月後: OR = 0.37, 95% CI = 0.24-0.57) でPEとの関連性が認められた。 しかし、割礼とEDの間には、各フォローアップの訪問先で有意な関係は認められなかった。

4. 考察

PE は多因子疾患である。 自己推定IELT、PRO測定、IIEF-5質問を組み合わせることで、成人の割礼とPEとの関係を包括的に分析することができた。 我々の調査結果は、中国における割礼の性機能障害への影響を理解するための枠組みを提供するかもしれない。

我々の調査の結果、自己推定IELT、射精制御性満足度（PRO指標のサブドメインとIIEF-5で評価）、PEの重症度は成人の割礼と有意に関連することが示された。 割礼を受けた男性は、割礼を受けていない男性よりも、自己推定IELTが高く、射精コントロール、性的満足度、PEの重症度が良好であると報告された。 同様に、ベースライン時のデータと比較して、6か月後の診察時に割礼男性では、自己推定IELT、射精コントロール、性的満足度、PE重症度も改善されていた。 しかし、3ヵ月後の割礼の自己推定IELTと射精コントロールは、ベースライン時のデータに比べ、有意に悪化していた。 割礼男性では，性的満足度と個人的苦痛の得点について，ベースライン時と3カ月目の間に有意な差は認められなかった． さらに、割礼とPEとの関連は、3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月、12ヵ月の追跡調査でも観察された。 アルプらの前向き調査では、割礼前後の平均IELT（ストップウォッチによる評価）は、それぞれsとsであった。 PE診断ツール（PEDT）得点（知覚的コントロール、頻度、最小刺激、苦痛、対人的困難を評価する5つの質問を含む）は割礼前後で 割礼後のIELTとPEDTの改善は、統計的に有意であった。 同様の結果は、Namavar と Robati の研究でも観察された。 彼らの結果は、割礼が性的満足度、性交の頻度、IELTを有意に改善することを示した。 セノールらは、割礼は陰核誘発電位潜時を延長することにより、性的満足度に寄与する可能性があると結論づけた 。 したがって、我々の結果は、割礼が射精機能に正の影響を与える可能性を示唆した先行研究の上記の知見を確認するものであった

しかし、他の研究からの矛盾する知見も考慮する必要がある。 Kriegerらによる研究の結果では，成人男性の割礼は，性的機能不全，例えば射精不能，PE，性交時の痛み，性的不快感などとは関連がなかったと報告されている。 また、Waldingerらは、5カ国（オランダ、イギリス、スペイン、トルコ、アメリカ）の500組のカップルを調査した結果、割礼した男性と割礼していない男性の平均IELT（ストップウォッチで評価）はそれぞれ6.7分（範囲0.7-44.1分）と6.0分（範囲0.5-37.4分）であることを発見しました。 射精までの時間が有意に短いことがわかった。

興味深いことに、フォローアップ訪問時のPRO測定の成果については、3ヶ月訪問時の割礼の自己推定IELTと射精コントロールはベースライン時のものよりも有意に悪かった。 これまでの研究で、短期間での包皮切断により陰茎の感度が上昇する可能性があることが示されている。 さらに、割礼後3ヶ月の性機能は、その後の性機能を正確に反映していない可能性がある 。 そのため、割礼した男性のIELTと射精コントロールの劇的な低下は、術後早期の陰茎過敏と性行為の頻度の減少に起因すると推測された。

さらに、勃起機能に対する成人割礼の影響を評価するためにIIEF-5尺度が用いられた。 性的満足度を期待すると、割礼した男性と割礼していない男性の間に有意な差は見られなかった。 Masoodらは、割礼の前後でIIEF-5の合計平均値がそれぞれとなったことを明らかにした()。 同様の結果は、Hoschkeらの研究でも観察された。 その結果、割礼をした6.7％の男性と割礼をしていない93.3％の男性では、EDの発生率に差がないことがわかりました。 しかし、主に医療上の理由で割礼を受けたメキシコ人男性22人を対象とした調査では、割礼後に勃起機能の知覚が有意に改善されたと報告されている 。 したがって、割礼と勃起機能の関係をめぐる論争があるため、さらなる研究が必要であった

今回の研究のいくつかの限界を考慮する必要がある。 まず、先行研究では、成人の割礼が女性パートナーの性機能に影響を与える可能性があると報告されている。 しかし、我々は男性のみを対象とした研究を実施し、成人割礼が女性パートナーに与える影響についてはさらなる研究が必要である。 第二に、本研究では1年間の追跡調査を行ったが、今後の研究ではより長い追跡調査（例えば、2年間または5年間の追跡調査）を行うべきである。 第三に、本研究は患者志向であり、主観的な報告のみに基づくものである。 今後の研究では、陰茎生物測定のような客観的なデータが、陰茎感覚の評価に役立つと思われる。 最後に、本研究では、性的履歴に関するいくつかの敏感で個人的な質問が含まれているため、参加者のバイアスも考慮する必要がある

5. 結論

IELT、PRO指標、IIEF-5の評価により、我々の調査は、中国における成人割礼のPEへの影響を系統的に評価したものである。 その結果，両者の関係を判断するためのより良い枠組みを提供することができた。 1年間の追跡調査において、割礼を受けた男性は、割礼前の男性よりもIELTが高く、射精のコントロール、性交の満足度、PEの重症度について良いスコアを得ていた。 同様に、対照群と比較した場合、割礼した男性は、IELT、射精のコントロール、性交の満足度において有意な改善を報告した。 割礼群におけるPEの重症度も、対照群より低かった。 割礼はPEと関連することも明らかにされた。 割礼のPEへの影響については、さらなる研究が必要である。

利益相反

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。

著者の貢献

高景景、許傳、張景は本著作物に等しく貢献している。