手首と手の変形性関節症

はじめに

手の変形性関節症（OA）は、親指と指の1つまたは複数の関節を含む一般的な慢性疾患です。 手指の変形性関節症は、痛み、握力の低下、可動域（ROM）の損失、関節のこわばりを伴い、手の機能の低下や日常生活の困難さにつながります。

• 症状のある手のOAの有病率は13％～26％と推定され、女性でより多い

証拠は以下を示唆している：

• ナイトスプリントの長期使用はOA患者の痛み、手の機能、強度、ROMを改善するのに大きな利益をもたらす
• 関節保護、アドバイス、自宅エクササイズなどのプログラムは握力や手の機能を改善するのに効果的である
• 低レベルレーザー治療はROMの改善に有効
• 硬直を改善するリハビリテーション介入は見いだせなかった。

臨床に関連する解剖学

手首と手は27個の骨で構成されている。

この変性疾患では、関節軟骨が摩耗し、骨が露出しています。 軟骨は弾力性のある結合組織で、その目的は、関節の間の滑らかで滑るような動きを可能にすることです。

疫学

手の変形性関節症、特に症候性手の変形性関節症の疫学研究は限られている。

• 症候性手の変形性関節症はこの高齢白人集団、特に女性でよく見られる障害である。 手を冒す世界で最も一般的な筋骨格系障害
• 最もよく侵される関節は遠位指節間関節と近位指節間関節で、次いで親指関節の基部であった。
• 症状のある変形性手関節症は、弱い握力を伴い、いくつかの日常機能活動を制限する。
• 年齢：女性では55歳以降に発症が増加し、進行率は年齢とともに増加する。

• ジェンダー。 女性に多く、重症化する；観察された性差は閉経後に明らかになる；変形性関節症患者の典型的な変性部位は手の遠位および指節間関節である
• Genetics 女性；コラーゲンIIをコードする遺伝子変異は、早期のOA発症リスクを高めるかもしれない；OAリスクに関するヒト白血球抗原（HLA）のタイプの役割は、まだ多くの議論がある＜7723＞＜1563＞手の大きさ。 HOAは利き手に多く発生する
• 人口の増加に伴い、今後も増加する

変形性手関節症の患者は医療機関にかかることが少ないため、症状のある手関節症はありふれた病気ではないと考えている人が多いかもしれません。

2002年の調査では、70歳以上の男性の13.2％、女性の26.2％が、症状のある変形性関節症の関節を少なくとも1つ持っていることがわかりました。

この研究では、同じ年齢層の被験者の中で、症状のある手の変形性関節症の有病率は症状のある膝の変形性関節症よりも高く、高齢者層で症状のある手の変形性関節症の被験者の多くが医療を求めないことも報告されています

病理過程

変形性関節症は滑膜関節器官全体の障害であり、関節軟骨以外の構造も関与しています。 手や手首に起こる組織の変化は、異化と同化の修復活動の間の不均衡の結果である。 現在のところ、変形性関節症の病因は軟骨下骨であり、関節軟骨はその最終目標に過ぎないと考えられている。 関節周囲骨の変化は、変形性関節症の発症のごく初期に起こり、これらの変化は、解剖学的部位と発症メカニズムに基づいて、明確なパターンに分別することができる。 軟骨下板の厚さの増加、軟骨下海綿骨の構造の変化、関節縁での新生骨の形成（骨棘）、軟骨下骨嚢胞の発生があります。 病態が関節軟骨に達すると、軟骨は薄くなり、関節腔は狭くなります。

臨床症状

• 腫脹
• 特に午前中に硬直
• 主にDIP、PIP、親指付け根、人差し指と中指関節に痛み、腫れと硬直が見られる。
• 筋力低下
• 物を握ったり捻ったりするのが困難（ドアノブ）
• Heberden節（遠位IP関節上）、Bouchard節（近位IP関節上）または骨腫大の存在
• 。
  臨床的特徴*

診断方法

診断が難しいのは、関節の数が多く、重症度が幅広く、基準のサブセットが存在している可能性があるためである。 検査だけでなく、画像、危険因子、臨床基準など、手のOAの診断を助けるために使用される他の要因も存在する。

臨床検査

リウマトイド因子（RF）および赤血球沈降速度（ESR）などの臨床検査マーカーは、関節リウマチを示唆する場合がありますが、血液検査は手のOAを診断するために必要ではありませんが、潜在する併存疾患を除外するために推奨します

画像診断

レントゲン写真（ゴールドスタンダード）。 関節腔の狭小化、骨棘、軟骨下骨：硬化、嚢胞、侵食に注意。 Kellgren-Lawrence グレーディングでは、各グレードの解釈の幅が広く、観察者間の信頼性が低下する。 Verbruggenらは、X線写真に数値で点数をつけ、簡単で再現性の高いスコアリング法を提案している

MRI やシンチグラムは、手指OAの早期診断によく用いられるが、その有効性はまだ確立されていない。

危険因子

手指OAには多くの危険因子があり、これらの存在（以下のリストを参照）は診断に役立ちます

• 女性の性別

。

• 40歳以上の高齢者
• 閉経状態
• 家族歴
• 肥満
• 関節弛緩
• 過去の手の怪我
• 職業・レクリエーション・・・・・・・・
• 職業性・・・・・・・・・

臨床診断基準

1990年のAltmanらによる研究では、多施設共同研究から収集したデータをもとに、手のOA診断のための臨床基準を作成しました

• 手の痛みの存在。 痛むこと。 またはこわばり
• 10関節中少なくとも2関節の硬組織腫脹
• さらに中手指節関節の腫脹3関節以下
• さらに少なくとも2遠位関節の硬組織腫脹または interphalangeal
• Joints or deformity of at least 1 of 10 selected joints

Outcome Measures

アウトカム指標は、理学療法の介入効果を判定するのに有効なツールです。 特に運動と患者教育の効果

• Score for Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands (SACRAH)
• Functional Index for Osteoarthritis of the Hand (FIHOA)
• DASH/QuickDash

Conservative Treatment

A Systematic 手の変形性関節症に対する保存的介入のレビュー

Summary of Key Evidence

Intervention	Results	Level of Evidence
Hand Exercise	Increased Grip (握力増強) 筋力 機能向上 ROM向上 疼痛軽減	Moderate
Joint Protection Exercises and Provisioning Equipment (Joint Protection techniques for finger/hand OA)	手の機能向上 痛みの軽減	中程度
パラフィン	の場合 疼痛緩和 ROM向上 機能向上	弱
低-。レベルヒートラップ	痛み軽減 握力増加	Moderate
CMC装具（スプリント）	手の痛み軽減	手の機能の向上 握力の向上	中程度

薬物療法

OAを治す治療への薬物介入はない代わりに,

• 関節内ステロイド注射
• 鎮痛剤
• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）

手術

手術は主に疼痛緩和が適応ですが、機能低下につながることがありますので第一選択の場合はごく稀となります。 適応となる場合、最も一般的な手術の種類は以下の通りです。

• 手指と手首の関節固定術（部分的または全体的）
• 手関節または手首の関節形成術

鑑別診断

手のOAと類似した症状は多く、確定診断は臨床症状、危険因子、レントゲン写真変化および検査結果などの組み合わせに基づいて行われます。 また、似たような症状を持つ疾患としては、以下のようなものがあります。

• 乾癬性関節炎（1本またはDIP関節のみ対象）
• 関節リウマチ（MCP、PIP, 手関節）
• 痛風（血清尿酸値上昇）
• ヘモクロマトーシス（MCPと手関節が対象）
• ライター関節炎

Key Evidence

• 手の変形性関節症を診断すること。
  Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT.「手の変形性関節症の診断に関するEULARのエビデンスに基づく勧告」。 Ann Rheum Dis. 2009; 68:8-17.

• 変形性手関節症に対する保存的治療。
  Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for the osteoarthritis of the hand.「手の変形性関節症に対する保存的介入に関するシステマティックレビュー」. ジャーナル・オブ・ハンドセラピー。 2010; 23: 334-351. ウォーカーMJ. 橈骨手首痛の患者に対する徒手理学療法の検査と介入：症例報告。 整形外科・スポーツ理学療法ジャーナル（Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy）。 2004; 34 (12): 761-769.
• 指/手のOAに対する関節保護テクニック

Resources

• Arthritis Foundation
• Arthritis – Centers for Disease Control and Prevention
• Arthritis – The American Academy of Orthopaedic Surgeons

Case Studies

ウォーカーら（Walker et al. (2004)は、障害に基づいた徒手理学療法のアプローチを用い、クリニックでの徒手理学療法と自宅での運動プログラムの一環としての自己運動が介入に含まれた。 この障害に基づいたアプローチは、CMC関節機能障害の治療に有益であり、痛みの迅速な解決と完全な活動への復帰につながると思われる。 結果は、PSFSとNPRSで臨床的に有意な差があることを示し、以下の図に示すとおりです。

1. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Effects of rehabilitative interventions on pain, function and physical impairments in people with hand osteoarthritis: a systematic review.「手指関節炎における痛み、機能、身体障害に対するリハビリテーション介入の効果：系統的レビュー」。 Arthritis research & therapy. 2011 Feb;13(1):R28.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241372/ (last accessed 18.3.2020)
2. 2.0 2.1 2.2 Kaufmann RA, Logters TT, Verbruggen G, Windolf J, Goitz RJ.（英語）。 遠位指節間関節の変形性関節症。 手の外科のジャーナル。 2010; 35A: 2117-2125.
3. 3.0 3.1 3.2 グッドマンCC、フラーKS. 病理学：理学療法士にとっての意味。 Third Edition. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.
4. Kalichman L, Hernández-Molina G. Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective（手の変形性関節症：疫学的観点）. 関節炎とリウマチのセミナー。 2010; 39:465-476.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Annals of Rheumatic Diseases. 2009; 68:8-17.
6. 6.0 6.1 Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drape JL. 脊椎、手、手首の変形性関節症における画像診断の役割。 2009; 605-649.
7. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. 高齢者における症候性手指変形性関節症の有病率とその機能状態への影響。 フラミンガム研究。 疫学のアメリカジャーナル。 2002年12月1日、156（11）：1021から7まで。 Available from:https://academic.oup.com/aje/article/156/11/1021/80530 (last accessed 18.3.2020)
8. Goldring SR. 変形性関節症の病態における骨の役割。 北米リウマチ病クリニック． 2008; 34: 561-571.
9. Altman, RD. 疾患の分類：変形性関節症。 関節炎とリウマチのセミナー。 1991; 20(6): 40-47.
10. 10.0 10.1 Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand.「手の変形性関節症に対する保存的介入の系統的レビュー」。 ハンドセラピーのジャーナル。 2010; 23: 334-351.
11. Talwalkar SC, Hayton MJ, Stanley JK. 手首の変形性関節症。 手術のスカンジナビアジャーナル。 2008; 97: 305-309.
12. ウォーカーMJ. 橈骨手首痛の患者に対する徒手理学療法の検査と介入：症例報告。 整形外科・スポーツ理学療法ジャーナル。 2004; 34 (12): 761-769.