DISCUSSION
気管支拡張症では、細菌に刺激されて、慢性炎症によって宿主が肺にダメージを与える「vicious circle」が提案されている 16, 17. 全身性炎症マーカーは病勢安定時に上昇し、増悪時には喀痰マーカーと合わせて上昇する。 慢性炎症のレベルは、疾患の進行や患者が経験する多くの症状の原因であると考えられている18, 19。 緑膿菌は日和見病原体であり、宿主の防御機能が低下している人にしか感染しないため、慢性的な細菌感染は肺機能の低下を加速させると考えられています。 嚢胞性線維症では、重症気管支拡張症になる前の幼少期に感染が起こることがあり、この宿主と細菌の独特な相互作用について様々な説明がなされている20-22。 慢性的な細菌感染に対して過剰な炎症反応23があり、緑膿菌によって大量の外毒素が産生される24。 肺分泌物、唾液、血清中に緑膿菌に対する強い抗体反応があり、免疫複合体が炎症過程に寄与していると考えられている25.
非嚢胞性線維性気管支拡張症における宿主-細菌関係はあまり明らかではない。 ほとんどの場合、気道の異常の重症度は嚢胞性線維症ほど大きくなく、宿主-細菌間の特異な相互作用は示唆されていない。 間欠的な隔離は嚢胞性線維症での報告より多い。 非ムコイド型からムコイド型への表現型の変化は慢性感染で起こるが、重症患者に多く見られる 2. 気管支拡張症における緑膿菌の分離は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者に類似しているかもしれない。COPDでは、非常に重度の気流閉塞を有する患者においても病原体として認識されている26-28。 Evansら4名は、気管支拡張症患者における緑膿菌と疾患の重症度との関連性を示した。 この研究では、緑膿菌の慢性感染者では、緑膿菌を分離したことのない患者と比較して、FEV1およびFVCの有意な減少が認められた。 また，慢性的なP. aeruginosa感染者ではFEV1とFVCの減少が加速されていたが，P. aeruginosa分離前の悪化の可能性も排除できなかった。 Wellsら10もコロニー形成と重症化の関連を認めたが、縦断的なデータはなかった。
別の研究としてMiszkielら29は、薄切HRCTスキャンでの気管支拡張症の重症度と同時採取喀痰からのP. aeruginosa分離を比較して、同時採取痰からのP. aeruginosa感染とHRCTでの重症度と拡張度上昇に強い関連性を示した。 緑膿菌群では、気管支拡張症のHRCTの特徴、気管支壁の肥厚と拡張の程度がより大きく、また、減衰の減少の程度がより大きいことから、小気道疾患の証拠も認められた。
病気の安定期にある非嚢胞性線維性気管支拡張症患者87人の研究では、緑膿菌感染患者のQOLは非感染患者より著しく悪かった30． また，この論文では，緑膿菌感染群では肺機能が悪化していたが，緑膿菌の感染期間を考慮しなければ，FEV1やpeak expiratory flow rateでは群間に有意差は認められなかった． 緑膿菌に3年以上感染している患者は，それ以下の期間の感染者よりもFEV1（p＜9251＞0.03）および気管支拡張症スコア（p＜9251＞0.05）が有意に悪化していた30。 改善または減少を示した患者は、ベースラインFEV1の減少が軽微であった疾患安定者よりもベースラインFEV1レベルが低かった（平均77％）。 その後の改善は、最も低い平均ベースラインFEV1（その疾患の安定期で行われた）と関連していた。 この明らかな異常は、FEV1の改善は粘液の詰まりの除去によるところが大きいという以前の観察12によるものであろうと、筆者らは考えている。 したがって，低ガンマグロブリン血症などの基礎疾患の治療，定期的な理学療法や抗生物質治療が，管理上の大きな改善が可能な患者群におけるこの改善につながったのであろう． 改善群ではベースラインのFEV1値が低いため、肺機能異常のシグナルが大きくなり、改善を観察する機会が多くなったことを考慮することが重要である。 aeruginosaの分離が一部の患者で断続的に起こることが確認され、これらの患者の一部は>10年間追跡されたため、嚢胞性線維症で起こる慢性感染への必然的進行が必ずしも非嚢胞性線維症気管支拡張症で起こらないことも明らかになった。 緑膿菌の慢性感染とより重症の気流閉塞との関連は、研究期間中に緑膿菌を獲得した患者と慢性感染者に認められ、間欠的隔離群には認められない。 より重症の疾患との関連は，DL,CO % predについても同様である。 しかし，気管支拡張症では，気流閉塞の重症度は，通常FEV1 <30% predの症例が多いCOPDほど高くない。 緑膿菌は粘液との親和性が高く、気管支拡張症では粘液の過分泌、粘液粘度の上昇、繊毛の消失により、粘膜繊毛クリアランスや咳払いが障害され、コロニー形成が起こりやすくなる可能性がある2. また、気管支拡張症では抗生物質の投与頻度が高く、気道細菌叢がより抗生物質耐性の高い緑膿菌に向かうことも要因の一つと考えられる 4, 10, 30。＜4368＞＜2854＞本研究では、緑膿菌感染有無による肺機能低下率に差はなかった。 また、今回の研究の一環として、緑膿菌取得前後の患者コホートも調査しているが、FEV1の低下率に変化はないことが示された。 これらの結果から、緑膿菌は疾患の重症度を示すマーカーであるが、肺機能の低下を説明するものでも、低下を促進するものでもないことが示唆された。 患者はこの特定の研究を念頭に置いてプロスペクティブに募集されたわけではないので、喀痰検査と肺機能測定の時期について厳密なプロトコルは存在しない。 しかし、少なくとも毎年1回培養し、3年ごとに肺機能を測定するプロトコルは現在使用されている。 また、気管支拡張症を有する患者を連続的に登録することにより、未認識のバイアスを回避することが試みられた。 肺機能の経時的な変化はほとんどの場合小さく、しかも低下と改善の両方が高い頻度で認められた。 緑膿菌は他の菌種に比べ、肺機能の低下を引き起こすことはないようである。 著者らは以前、緑膿菌慢性感染症患者はQOLが低いという仮説を立てたが、その理由のひとつは、より重症であることに加え、より多くの投薬（例：ネブライザーによる抗生物質投与）を受け、より多くの入院を必要とするため（シプロフロキサシンが唯一の経口抗生物質であるため）であった。 このような追加治療がなければ、緑膿菌感染後の患者の病状悪化が加速される可能性がある。 しかし、今回の結果は、緑膿菌感染後の衰弱の加速を防ぐことができることを示している。 もう一つの懸念は、肺機能の変化を伴わない緑膿菌感染による肺障害の進行である。 しかし、肺機能に変化がなければ、このことは臨床的に重要であるとは考えにくい。 このことは、最近、嚢胞性線維症で報告されている31。 結論として、本研究は、気管支拡張症における緑膿菌の状態は、より重度の気流閉塞のマーカーであるが、ベースラインの疾患重症度を調整しても、肺機能パラメータの加速的低下とは関連しないことを示した
。