DISCUSSION
大腸ポリープは一般的で、大腸カメラ検査の最大33%で発見されます9。 大腸ポリープの3分の2は腺腫であり、腺腫は定義上、異形成であり、悪性化する可能性を持っている。 ほぼすべてのCRCは腺腫から発生しますが、実際に癌に進行する腺腫はごく少数です6。
腺腫性ポリープの発生率は、50-59歳では21-28%、60-69歳では41-45%、7014歳以上では53-58%と報告されています。 剖検における腺腫様ポリープの有病率は20-30％と報告されており、これらの病変の発生率は年齢とともに増加するようである19。 現在の ASGE/ACG 勧告では、50 歳以上の無症候性男性の 25%以上、無症候性女性の 15%で初回大腸内視鏡検査時に腺腫が検出される20。
本研究でポリープの発生率が低いのは、大腸内視鏡検査の適応が考慮されていないことと、対象となった大腸内視鏡検査の一部が最適でない腸管準備条件で行われたためである可能性がある。 ポリープの検出率は、検査対象者の人口統計学（年齢、性別、CRS の家族歴）、腸管前処置の質、内視鏡医の技術や専門知識、内視鏡の抜去時間など多くの変数に依存する9
本シリーズにおける全ポリプの半分強（51％）が単発であった。 Lowenfelsら12によると、患者の約2/3が孤立性ポリープを有し、年齢が上がるにつれてより大きなポリープの頻度が増加する。 逆に、1cm以上のものはほとんどがpedunculated（67.7％）であった。 微小ポリープとも呼ばれるポリープ<5mmは、ほとんど有茎性でないことはよく知られている6。
病理組織学的検査はポリープの大きさを定義するためのゴールドスタンダードとして受け入れられており、臨床と研究目的のいずれにおいても推奨されている5. 本研究では，切除時に内視鏡医が推定したポリープの大きさは，後に病理医が判定した大きさと80.1％の症例で一致した。 Schoenら24によると、内視鏡医によるポリープサイズの推定は20％の症例で不正確であり、過大評価の傾向があるという。 逆に、他の著者は、内視鏡医は病変の大きさを過小評価する傾向があると結論づけている15。 本研究では、ポリープの大きさを内視鏡医が推定し、大腸内視鏡検査報告書に記載したものと定義し、患者のケアとフォローアップを担当する検査医の観点から病理組織所見を解釈することができるようにした
腺腫の組織的特徴と大きさは、悪性化の可能性を決定する上で最も重要である6。 腺腫は、その腺構造に従って、管状、絨毛状、または管状絨毛状に分類される。 大腸腺腫の80％以上は管状である16。
このサンプルの患者から切除されたポリープのほとんどは、大きさが1cm以下、左側で、管状腺腫が優勢な組織型であり、これは以前の所見を裏付けるものであった26。 しかし、50歳以上の患者では、ポリープは最も一般的に近位側結腸に位置していた。 先行研究では、年齢が近位部病変の主要な危険因子であると報告されている11。 しかし、他の著者らは、ポリープの分布に年齢による差はないことを見出している17。
50歳以上の患者では腺腫と異形成の発生率が高かったが、その差は統計的有意差には至らなかった。 他の研究でも，一般的に腺腫の発生率は高く，特に5歳代以降の進行した腺腫の発生率は高いと報告されている23 , 18。 絨毛成分の有無に有意な群間差はなかった。 絨毛性ポリープは29-70%の症例で悪性化する可能性がある13。 内視鏡的に切除された腺腫における絨毛成分の存在は、追跡調査の結腸鏡検査における進行病変の予測因子である28。
Winawer ら29 は、直径 1 cm 以上のポリープに限定した解析において、腺腫の 86%が軽度異型性を示し、8%が中程度異型性を示し、6%が著しい異型性（in situ がんとして知られている）を示すことを見出した。 本研究では、1cm以上のポリープの54.7％が軽度異形成、22.6％が中等度異形成、3.3％が高度の異形成を示した。
本研究の一つの重要な知見は、ポリープのカットオフサイズを0.5cmと1.0cmとした場合に、病理組織の特徴に有意差がないことである。 いずれの場合も，ポリープサイズの増大は腺腫，絨毛成分，異形成のオッズ上昇と関連していた。 したがって、小さな（6-9mm）ポリープは軽視すべきではないと結論づけることができる。
ポリープの大きさに基づいて組織学的な進行の割合を評価した研究はほとんどない10。 そのような研究のひとつは、より少ないポリープの切除で高い腺腫切除率を得るよりも、より多くのポリープ(小さいポリープを含む)を切除して低い腺腫切除率を得る方が好ましいと結論付けている3。 他の研究30では、このサイズのポリープの4～15％に絨毛成分が認められ、4.3～5.8％に高悪性度異形成が認められた。 Liebermanら10は、1cm以上のポリープを有する患者では進行した組織像の割合が高いこと（有病率は最大30.6％）、一方、小さな（6-9mm）ポリープを有する患者では、高悪性度異形成を含む中程度のリスク（6.6％）であった（0.92％）。
40-89歳の患者が対象となった別の研究27において、対象の18.7％が腺腫を有しており、うち5％で進行した組織像が認められた。 進行した組織型の有病率は、1cm以上のポリープで85％、6～9mmのポリープで27％、5mm以下のポリープで10％であった。 著者らは、小さなポリープを切除しなかった場合、患者を進行病変や癌に進行させる危険性があると結論付けている。
Rexら21は，5079名の患者を対象としたレトロスペクティブ研究で，微小（≦5mm）ポリープの0.87％，小（6～9mm）ポリープの5.3％で進行した組織像を認めた。 Chaputら2 は、微小ポリープの4.7％、小ポリープの35.2％に進行した組織像を認め、そのほとんどが絨毛成分の存在に起因するものであった。 著者らは、ポリープサイズ<1cmが進行性腺腫の高い発生率と関連していることを指摘した。
初回大腸内視鏡検査を受けた患者のレトロスペクティブ研究において、Shapiroら25は、5mm以下のポリープの1.6%が高度異形成または悪性化、4.1%が絨毛成分を含んでいることを見いだした。 6-9mmの大きさのポリープでは、進行した組織像の割合が15％以上であった。 著者らは、小さなポリープの予後管理は、5％以上の患者に異形成進行のリスクをもたらすと結論づけた。
Hassanらによるシステマティックレビュー4では、微細ポリープの5.6%、小ポリープの7.9%、大（≧1cm）ポリープの87.5%で進行性腺腫が確認された。 著者らは、6mm以上の病変のポリペクトミーは進行した腺腫の95％を同定すると結論づけた。 10mm以上のポリープに切除を限定した場合、進行した病変の88％しか同定されない。