肥厚性瘢痕・ケロイドの治療
肥厚性瘢痕・ケロイドに対するレーザーの中で、PDLは第一選択の治療法として大きく位置づけられています。 このような場合、PDL療法は通常外来で行われます。 麻酔が必要な場合は、リドカインクリーム（例えば、水混和性クリームベースの30％リドカインパウダー）を30分間、または閉塞せずに外用すれば十分である。 リドカイン2.5％とプリロカイン2.5％の共晶混合クリームやリポソームリドカイン4％クリームを治療前に30～60分間閉塞させることも妥当な選択肢である。 レーザー照射前に、クリームや化粧品はすべて濡れたガーゼで落としておくこと。 身体の敏感な場所（例えば、唇、乳房、会陰、指）に瘢痕がある患者は、局所内注射または神経ブロックが有効であろう。
手術手技では、隣接する非重複レーザーパルスを瘢痕全体の幅に渡って照射することが求められます。 瘢痕全体は、各セッションで治療されるべきです。 瘢痕の大きさ、厚さ、位置、色、および患者の肌タイプによって、使用すべきエネルギー密度が決定されます。 敏感な皮膚領域（例：前胸部や乳房）の線維化が少ない瘢痕は、より低いエネルギー密度を必要としますが、厚い瘢痕や色の濃い瘢痕は、より高いフルエンスで治療できます（「概要」のパルス色素レーザー治療の検討とプロトコルを参照）。
一般に、治療は低いフルエンスから始めるべきで、以前の治療に対する瘢痕の反応に応じて、柔軟にエネルギーを上方調整できるようにする必要があります。 最初の治療セッションで有益な結果が得られた場合、その後の治療ではエネルギー密度を一定に保つ必要があります。 最小限の結果しか得られなかった場合は、10％刻みで治療流量を増加させることを検討する必要があります。 患者が術後に小水疱や痂皮の発生を報告した場合、手術手技に特別な注意を払いながら（例えば、パルスの重複を避ける）、低いフルエンスを検討する。
PDLによる治療後の術後紫斑は、通常7～10日以内に消失する。 治癒過程では、患者は治療部位を余計に触らないようにすべきである。 シャワーは許可されているが、レーザー照射部を軽く叩いて乾かすように注意する必要がある。 治療部位を清潔に保つために、水と低刺激の石鹸で優しく洗浄し、局所軟膏を塗布することができます。 治療部位は、粘着性のない包帯で覆う必要があります。 治療部位は約6-8週間後に評価されるべきで、その時に別のレーザー治療が提供されることができます。
最も一般的な副作用は、レーザーを照射した皮膚への色素沈着です。 色素沈着は、日光への露出を避けるか、または日光から保護することで自然に薄くなっていきます。 色素沈着が存在する場合、メラニンのような競合する発色団（またはターゲット）からの干渉を避けるために、その後のレーザー治療の延期を検討する。 退色プロセスを早めるために、ハイドロキノン含有クリーム（1日2回塗布）の処方を検討する。
時折、患者は局所的な抗生物質の使用または粘着包帯による刺激性皮膚炎に続発するアレルギー性接触皮膚炎を発症することがある。 レーザー照射後の発疹がある場合、それが通常の紫斑反応であるか、レーザー照射とは無関係の非紫斑性であるかを判断する。 同時にそう痒症が報告された場合、接触性皮膚炎を考慮する。 皮膚炎が治まるまで、軽度の局所用コルチコステロイドクリームを塗布する必要がある。 原因となる薬剤は直ちに中止すべきである。
肥厚性瘢痕は、2回のレーザー治療で平均50-80%以上改善します。
注目すべきは、ケロイド瘢痕はまた、5-フルオロウラシル（5-FU）などの化学療法剤で治療されてきたことです。 これは、再発率が低いことが指摘されています。 その他、放射線療法の併用、副腎皮質ホルモンの注射、インターフェロンなどの治療法もあります。
拡張線条の治療
拡張線条の治療には、585nmまたは595nmのPDLを使用することができ、低いエネルギー密度（3J/cm2）に最も反応する。 隣接する非重複レーザーパルスは、個々の萎縮線条がカバーされるように照射される。 照射された皮膚萎縮線条は、肥厚性瘢痕やケロイドの治療で観察されるような特徴的な紫斑を一般的に示さない。 照射量が少ないため、線条は通常軽度のピンク色に見えるが、これは術後の軽度の組織の充血および浮腫を表している。 適切な照射量と手術手技を用いれば、小水疱や痂皮は生じないはずである。 一般的に、1-2回の治療で望ましい結果を得ることができます。
切除および非切除炭酸ガスレーザーもまた、線条の治療に使用されてきました。 Yangと同僚は、民族的な患者におけるこれらのレーザー治療を比較する研究を行った。 様々な程度の腹部の萎縮性線条を有する24人の韓国人患者が、無作為化、盲検、分割試験に登録された。 患者は、1,550nmのフラクショナルEr:ガラスレーザーと切除型フラクショナル炭酸ガスレーザーリサーフェイシングで治療された。 腹部病変の各半分を無作為に選択し、同じパラメーターを用いて4週間の間隔で3回治療した。 統計的な差はないが、非切除型フラクショナルレーザーと切除型炭酸ガスフラクショナルレーザーによる治療はともに、治療前の部位よりも遠位線条が臨床的にも病理組織学的にも有意に改善されることが示された。
術後管理は、肥厚性瘢痕やケロイド瘢痕の治療を受けた患者が従うプロトコルと同様である。 患者に、水と低刺激の石鹸で治療部位を優しく洗浄するよう指導する。 ペトロラタムなどの局所軟膏を毎日塗布し、治療部位を粘着性のない包帯で覆うべきである。 治療期間中は、治療部位への日光の照射を避けるよう、患者に助言する必要があります。
萎縮性瘢痕の治療
二酸化炭素とEr:YAGレーザー蒸発による萎縮性顔面瘢痕の再形成は、患者が非常に望む処置になっています。 水分を含む組織を選択的に切除することで、どちらのレーザーシステムも予測可能で再現性のある組織の蒸発を実現し、皮膚剥離よりも高い精度が得られます。 レーザーリサーフェシングの間、表皮と真皮のさまざまな部分が破壊されます。 1996年の研究で、Fitzpatrickと同僚は、炭酸ガスレーザーリサーフェシングによる皮膚の蒸発の深さと残留する壊死が、パルスエネルギーと照射されたレーザーパスの数に直接比例することを示しました。
パルスEr:YAGレーザーは、二酸化炭素レーザーに比べ、水に対して10倍以上の選択性があり、したがって、組織の蒸発を促進し、真皮への熱損傷の残留を減少させることができます。 術後の紅斑は減少するが、組織への光熱効果は限定的であるため、臨床的な改善は全体的に減少する。 したがって、短パルスEr:YAGレーザーリサーフェシングは、炭酸ガスレーザー治療で観察されるものと比較して、コラーゲンの収縮を少なくします。 より軽度の萎縮性瘢痕に対しては、術後の回復時間が短いことから、Er:YAGが好ましい方法であると思われる。
どのシステムであっても、目標は2つあります。 (1)萎縮したくぼみとそれを囲む無傷の(正常な)皮膚との間の移行を柔らかくすること、(2)萎縮した領域内のコラーゲン生成を刺激することです。 (2) 萎縮した部分のコラーゲン産生を促進すること。 孤立した瘢痕を治療する場合は、スポットリサーフェシングを検討する必要があります。 広い皮膚領域にレーザーを照射する場合、治療時間を短縮するために、スキャニングハンドピースを使用することができます。 深部上皮化が達成されると（通常、300mJの炭酸ガスレーザーで1パス、5J/cm2のEr:YAGレーザーで2-3パス必要）、追加の蒸発レーザーパスで瘢痕エッジまたはショルダーをさらに彫刻することができます。 部分的に乾燥した組織は、炭化を防ぐために、各レーザーパスの後に生理食塩水または水に浸したガーゼで除去する必要があります。
通常、300mJのエネルギーと60ワットの出力、可変サイズおよび可変形状のパターンが、コンピュータ・パターン・ジェネレータ（CPG）スキャン装置（Coherent UltraPulse）で使用されるパラメータです。 他の炭酸ガスレーザーシステム（Sharplan FeatherTouchまたはLuxar NovaPulse）に取り付けられた走査装置は、システムと瘢痕の重症度によって、1走査あたり5-20ワットで使用することができます。 直径4～10mmのスキャンサイズが治療部位に照射されます。 治療には通常2-3回のパスが必要で、医師はパスの間に部分的に乾燥した組織をすべて取り除くように注意する必要があります。 個々の瘢痕の縁は、化粧品ユニット全体の治療後に、より小さな直径のスポットまたはスキャンを使用してさらに彫刻することができます。
Er:YAGレーザーは、1-3J（5-15J/cm2）で5mmのスポットサイズを使用して、個々の瘢痕を深皮化および彫刻化します。 炭酸ガスレーザーと同様のレーザー技術が使用されます。しかし、Er:YAGの蒸発は通常、部分的に乾燥した組織を大量に生成しないため、有毛部以外はレーザーパス間のワイピングは必要ありません（表面の毛の切断による皮膚への熱伝導を減少させるため）。 皮膚への浸透とEr:YAGレーザーが血管を光凝固させることができないため、3回目のレーザーパスで出血が見られるのが一般的です。
炭酸ガスレーザーまたはEr:YAGレーザーを使用する場合、治療した皮膚は術後すぐに紅斑と浮腫が現れ、その後48時間は凝固組織の剥離のためさらに悪化します。 冷湿布、局所軟化剤、夜間頭部挙上、または半包帯により症状の緩和を図ることができる。 術後1週間は重要である。 適切な治癒反応と皮膚炎や感染症などの合併症について、患者を注意深く観察することが重要である。 Er:YAGレーザーによる表面置換術では、再上皮化には通常4～7日かかるが、炭酸ガスレーザーによる表面置換術では7～10日かかる。
炭酸ガスまたはEr:YAGのいずれでも起こりうる重大な副作用は、一過性の色素沈着です。 色素沈着は、肌の色が濃い患者でより一般的ですが、どのような肌タイプでも発生する可能性があります。 一過性の色素沈着は、術後早期に観察され、治療後約1～2ヵ月後に発生する。 この過程は通常自己限定的であるが、漂白クリーム（例えば、ハイドロキノン、アルブチン）または酸製剤（例えば、グリコール、レチノイン、アゼライン、コウジ、アスコルビン）により解消を早めることができる。 色素沈着は、治療の比較的後期の後遺症であり（典型的には術後6ヵ月以上）、永久に続くと思われる。
再上皮化した皮膚は細菌（例、ブドウ球菌、シュードモナス）、ウイルス（例、単純ヘルペス）および真菌（例、カンジダ菌）感染に弱いため、感染も術後の懸念事項の1つである。 その発生率は、予防的抗生物質の適切な使用と、さらに重要なこととして、術後の創傷ケアを積極的に行うことで減少させることができる。 感染が疑われる場合は、早期に診断し、治療する必要があります。
レーザーリサーフェシングの最も深刻な合併症は肥厚性瘢痕と眼瞼外反の形成ですが、これは術中の過度のレーザー技術に起因する可能性があります。 肥厚性熱傷瘢痕は、先に述べたように585nmのPDL照射で効果的に治療できる。
瘢痕のさらなる改善を伴うコラーゲンリモデリングは術後12～18ヶ月間起こる可能性があるので、臨床的改善を正確に評価するために、残存瘢痕の再処置を少なくとも1年間延期することを検討する。 Er:YAGレーザーシステムは萎縮性瘢痕の治療に有効ですが、炭酸ガスレーザーシステムと同じ量のコラーゲンリモデリングを提供することはできません。 Er:YAGレーザーは、個々の瘢痕の縁の彫刻や軽度のにきび跡の治療に使用されるべきです。
ニキビ跡の治療
レーザーは、外観を改善するために皮膚をリモデリングする、比較的安全で効果的なオプションです。 レーザーに加えて、多数の様式は、切除、パンチグラフト、subcision、cryosurgery、皮膚充填剤、ケミカルピーリング、およびシリコーンシートの圧縮を含む、にきび痕を治療するために使用することができます。 アイスピック瘢痕は、通常、真皮の奥深くまで広がっているため、従来の治療法では到達できず、除去のためにパンチ切除が必要となる場合があります。 ローリングスカーの場合、真皮と皮下の間にある不規則な固定を治療することを目的とする必要があります。 したがって、レーザーによる修正は、通常、浅いボックスカーや表在性の瘢痕に限られます。
炭酸ガスレーザーまたはEr:YAGレーザーによるアブレイティブレーザーリサーフェシングが有効である場合があります。 初回治療後は、6～8週間かけて皮膚を回復させます。 術後の紅斑は12週間ほど続くことがあります。 瘢痕は、望ましい真皮のリモデリングと皮膚の外観を達成するために、追加のレーザーセッションで治療することができます。
前述のように、炭酸ガスレーザーによるリサーフェシングは、処置後の治癒が長引くだけでなく、処置後の色素沈着の遅れや瘢痕など、多くの潜在的リスクを伴う可能性があります。 この切除レーザーはニキビ後の瘢痕に単独で有効であるが，患者がこの処置を受ける前にリスクを考慮する必要がある。 炭酸ガスレーザーの選択性を高めるために、炭酸ガスビームよりも優先的に取り込まれるErレーザーとの組み合わせも試みられています（詳細は後述）。 エルビウムレーザーの皮膚破壊は、エネルギーが標的組織内で素早く消失するため、より局所的なものとなっています。 この処置は、炭酸ガスレーザーリサーフェシングよりも選択性が高く、皮膚へのダメージが少ないです。
炭酸ガスレーザーは、まず瘢痕を治療し、次にErレーザーを照射して、切除された炭酸ガス処理された組織をさらにリモデリングするために使用することができます。 これにより、創傷治癒のプロセスが早まり、炭酸ガスレーザーのみの使用に伴う潜在的な合併症が軽減されます。
切除型リサーフェシングとは対照的に、非切除型レーザーは表皮を顕著に破壊しませんが、熱エネルギーと損傷をその下の真皮に与えます。 これらのレーザーは、主にIII型コラーゲンであるコラーゲンのリモデリングと産生を誘発する。 やがて、コラーゲンの発現は、I型コラーゲンをより多く含むように変化する。 これらのレーザーでは、臨床的な改善は通常1回以上の治療を必要とし、結果はレーザー治療が完了した数カ月後に改善し続けることができます。
1996年に、AlsterとMcMeekinは、585nmのPDLが紅斑性および肥厚性アクネ跡を改善できることを示しました。 22人の患者において、1、2回の治療後に、質感と赤みの有意な改善が見られた（6-7J/cm2、スポットサイズ7mm）。 1回のレーザー治療から6週間後の平均改善度は67.5％であった。 8人の患者が追加のレーザー治療を受け、6週間後に平均72.5%の改善を見た。
萎縮性ニキビ跡は、1064nmのQスイッチNd:YAGレーザーで治療されています。 軽度から中等度の萎縮性瘢痕を持つ11人の患者が、3週間間隔で5回のレーザーセッションを受け治療された。 レーザーは平均フルエンス3.4J/cm2、パルス時間4-6ナノ秒、スポットサイズ6mmに設定された。 5回目のレーザーセッションから1ヵ月後、肌荒れは有意に改善した（23.3％）。 さらなる改善は時間とともに継続した。 6ヶ月後のフォローアップでは、ベースラインの測定値から統計的に有意な39.2%の改善を示した。 この持続的な改善は、レーザー治療が終了した後も、真皮コラーゲンのリモデリングが持続しているためと思われる。 長期的な結果と安全性プロファイル（軽度から中程度の紅斑、痛み、ピンポイントの点状出血など）により、このレーザーは軽度から中程度の萎縮性アクネ跡の患者にとって実行可能な選択肢となることが期待される。
クライオジェン冷却スプレーを内蔵した1320nmのNd:YAGレーザーは、ニキビ跡に使用されています。 2004年、SadickとSchecterは8人の患者を対象に、3パスずつ月6回の照射を行い、緩やかな改善を認めた。 線維化のないアイスピック瘢痕は、線維路のある瘢痕よりも良好な反応を示した。 最終治療から5ヵ月後と1年後に8例中7例で統計的に有意な改善が認められた。 3回の治療で、萎縮性瘢痕が最も改善することがわかった。 アジアの患者さんでは、軽度の反応しかない場合があります。 27人の患者のうち、8人は客観的な改善がみられず、9人はベースラインより軽度の改善のみであった。 この方法は、手術や強力パルス光源(IPL)などの他の方法と組み合わせると、より良い結果を生むかもしれません。
2004年のTanziとAlsterによる比較では、萎縮性顔面瘢痕に対する1450nmのダイオードレーザーと1320nmのNd:YAGの有効性が評価された。 軽度から中等度の瘢痕を有する20名の患者が、それぞれ月3回の治療を受けた。 患者の顔の半分が、2つのレーザーのうち1つに無作為に割り当てられた。 治療終了後、最大の臨床効果は6ヶ月目に見られ、これは組織学的に観察されたコラーゲン産生の増加と一致した。 両方のレーザーでわずかな改善しか見られなかったが、1450nmのダイオードレーザーはより大きな改善をもたらした。 両方のレーザーは、軽度から中等度の顔の萎縮性瘢痕の外観を改善するための安全で非侵襲的なオプションである。
最近のレーザー技術であるフラクショナルレーザーは、集束レンズを通して高強度の光を分割して照射し、損傷していない組織に囲まれた微小な熱損傷の列を均一に発生させます。 傷害の小さいコラムは顕微鏡の熱処置の地帯と呼ばれる。 オペレーターは、レーザーのエネルギーと微小な熱処理ゾーンの密度を調整することができます。 多くのフラクショナルレーザー装置が、にきび跡、眼窩周囲溝、皮膚リサーフェーシング、軟組織凝固、肝斑の治療のために承認されている。
損傷を受けていない周辺組織は、生存可能な組織の貯蔵庫となり、迅速な表皮の修復を可能にし、患者のダウンタイムを減少させる。 切除型および非切除型フラクショナルレーザーの両方が、瘢痕の治療のために成功裏に試されてきました。
2009年の研究では、外科的瘢痕と外傷後瘢痕の治療における非切除型、1540nmのEr:ガラスフラクショナルレーザーの効果と安全性が評価されました。 組織学的な研究は、治療後の治癒の時間経過と、瘢痕組織の正常化に対するフラクショナル治療の影響を追うために、手術後の瘢痕の組織学的所見のベースラインと比較するために行われた。 組織学的所見では、治療後72時間以内に表皮が急速に再上皮化することが示された。 治療2週間後には、真皮のコラーゲン繊維の再生と再編成を伴う瘢痕組織のリモデリングが認められた。 ベースラインと比較して、治療した瘢痕の73％が50％以上改善し、43％が75％以上改善した。
さらに、ドットピーリング（高濃度のトリクロロ酢酸の局所塗布）、サブシジョン、フラクショナルレーザー照射を取り入れた新しい併用療法が提案されている。 パイロットスタディでは、この方法のにきび跡治療に対する有効性と安全性を検討した。 ニキビ跡の重症度スコアは平均55.3％減少した。 80％の患者が有意または顕著な改善を報告した。
Cho et alは、ニキビ跡の患者8人を対象に、無作為化、分割顔、評価者盲検試験を通じて、ニキビ跡に対する1550nmのErドープフラクショナル光熱分解システムと10600nmの二酸化炭素フラクショナルレーザーシステムの1セッション治療の有効性と安全性を調査した。 各被験者の顔の半分をフラクショナルフォトサーモリシスシステムで、もう半分を炭酸ガスフラクショナルレーザーシステムで治療した。 治療後3ヶ月の時点で、臨床評価に基づく平均改善等級は、フラクショナルフォトサーモリシスシステムで2±0.5、炭酸ガスフラクショナルレーザーシステムで2.5±0.8であった。
2010年のパイロット臨床研究では、レーザーは手術直後にも瘢痕の見た目を改善するために使用できることが実証されました。 レーザー支援皮膚治癒（LASH）技術は、皮膚の温度上昇を誘発し、創傷治癒プロセスを修正する。 Caponらは、810nmのダイオードレーザー治療を手術直後に行うことで、手術痕の外観を改善できることを実証している。 瘢痕の改善には線量が重要な役割を果たすので、十分にコントロールする必要がある。 著者らはさらに、LASHが肥厚性瘢痕の修正に使用され得ることを示唆しました。
和田らは、顔面ににきび痕のある日本人患者24名(女性17名、男性7名、15-44歳)に対して、低エネルギー、ダブルパス、1450nmのダイオードレーザーを4週間間隔で5セッション行ったオープンスタディを実施した。 レーザー治療前のニキビ痕の平均期間は4.8年（範囲1-9年）であった。 医師による臨床評価と写真撮影が、ベースライン時、最終治療後1カ月、3カ月後のフォローアップ時に行われた。 フォローアップ期間中、尋常性痤瘡の外用療法は許可された。 すべての患者が5回の治療セッションを完了した。 75％の被験者が、ニキビ跡に少なくとも30％の改善を示した。 3ヶ月後の評価では、30％以上改善した被験者の92.9％が効果を維持した。