肝硬変における肝細胞癌の診断のためのサーベイランスプログラム。

Abstract

国際ガイドラインでは肝硬変患者の肝細胞癌の早期診断のために超音波サーベイランスが推奨されているが，2cm未満の結節の40%は検出が困難である． 我々は，サーベイランス中の患者において，HCC発症のより高いリスクを示す超音波パターンの存在を調査した． 359人の肝硬変患者（Child-Pugh A-B8）が，超音波スクリーニング（追跡期間中央値54カ月，範囲12～90カ月），肝機能検査，αフェトプロテイン測定，門脈圧亢進症評価を受診した． エコーパターンは、均一、明るい肝臓、粗い、粗い小結節パターン、粗い大結節パターンであった。 追跡期間中に13.9％がHCCを発症した。 Coxモデルを用いた多変量解析では、α-フェトプロテイン、粗大結節パターン、門脈圧亢進症、および年齢がHCC発症の独立した予測因子であった。 ベースラインのエコーパターンに関連したHCC累積リスクのKaplan-Meier推定では、粗大結節パターン患者で75％、粗小結節パターン23％、粗パターン21％、均質0％、明るい肝臓エコーパターン（ログランク検定＝23.6、）であることが示された。 粗大結節パターンを有する患者の40.7％が肝細胞癌を発症したことから、粗大結節パターンは肝細胞癌の主要な危険因子であることが示唆された。 均一で明るい肝エコーパターンや門脈圧亢進症がないことは、肝細胞癌とは無関係であった。 この観察は、この患者群におけるフォローアップのタイミングを修正する可能性を提起するものである。 はじめに

肝硬変患者における肝細胞癌（HCC）の早期発見のためのスクリーニングプログラムの国際的なガイドラインでは，最初の検査として6カ月ごとの超音波検査が推奨されている。 その主な目的は、いわゆる超早期HCC、すなわち6050cm未満の腫瘍性結節を診断することである。 この診断は、超早期HCCでは60％を超えないという比較的低い感度と、時に多結節性または浸潤性である発症時のパターンのために、必ずしも容易ではない。 したがって、HCC の進行リスクが高い患者を選択するための他の指標が必要である。 レトロスペクティブな研究によると、粗い結節性パターンは HCC 発症の危険因子であることが示されている . 粗いエコーパターンは肝硬変で最もよく見られるパターンであり、USで肝臓内に小さな複数の低エコー結節像（<1cm）が検出されることにより粗い結節と定義される。 粗大結節性パターン（CLNP）は結節が>5mm、粗小結節性パターン（CSNP）は結節が<5mmであることを示す。 肝硬変の組織学的研究により、これらの大結節がHCCに進展する危険性が示されている。 国際的なガイドラインは、粗い結節パターンを肝細胞癌の危険因子として認識しているが、それが存在する場合、より綿密なフォローアップを推奨していない

我々の臨床では、粗い結節パターンと肝細胞癌への進展の間の相関を逸話的に観察した。 そこで，この観察を整理するために，肝細胞癌の早期発見のためのサーベイランスプログラムで2007年1月から2014年6月まで前向きに追跡調査した肝細胞癌患者コホートについて縦断的研究を実施した。 我々の目的は、エコーパターンがHCCへの進展リスクの高低と関連しているかもしれないという仮説、そしてこの場合、これらの患者をより短いまたはより長いフォローアップ間隔で監視することが望ましいかどうかを検証することであった。 我々は，国際的なガイドラインに従って定期的にサーベイランスプログラムを実施している，異なる病因のLC患者をプロスペクティブに登録した。 除外基準は以下の通りである。 (a)悪性腫瘍の既往がある患者、(b)初回の超音波検査で悪性腫瘍が疑われる肝結節を有する患者、(c)年齢が> 80歳の患者、(d) Child-Pugh class > B 9の患者、(e) 肥満や腸内のガスの干渉により超音波検査の実施が困難な場合、など。

2008年1月から2015年6月までに、合計425名の患者を登録したが、66名（15.5%）が上記の理由で除外された。 その結果，359例（M178例，F181例）が対象となり，平均年齢は1歳であった。 追跡期間の中央値は54ヶ月（12-90ヶ月）であった。 359人のうち61人は死亡または脱落により追跡調査中に失われた。 しかし、61名全員が最低12ヶ月のフォローアップ期間を有していたため、解析にも含まれている。

本研究は、バイオメディカル内科・専門科（DIBIMIS）施設審査委員会（IRB）で承認されたプロトコルに基づき、インフォームドコンセントを得て実施した

臨床歴、肝臓疾患の発症とその原因、合併症、投薬に関する評価を目的とした質問表を対象患者全てに対し実施した。 また、すべての患者は身体検査、完全血球計算、腎臓および肝臓の機能検査を受け、Child-Pughスコアに従って分類された。 肝疾患の病因が不明な場合は、HBsAg、抗HDV、抗HCV、および鉄血清マーカー（フェリチン、血清鉄、トランスフェリン飽和度）の測定を行った。 非臓器特異的自己抗体（ANA、AMA、ASMA、LKM1）は、ウイルスと鉄マーカーのスクリーニングが陰性であった患者において測定された。 α1フェトプロテイン（AFP）アッセイは、すべての患者で6ヶ月ごとに実施された

2.2. 腹部超音波検査

超音波検査は、少なくとも10時間の絶食後の朝に、2-5MHzのコンベックスプローブを備えた5000 Philips HDI装置を用いて行われた。

超音波パターンに基づいて、患者は次の5群に分類された: (1)Homogeneous (H): エコーは均質に分散し、エコー源性はわずかに、あるいは全く増加していなかった。(2)Bright liver (BL): 古典的な定義による。 (3)Coarse pattern (C): “pinhead” エコーが粗く、均質に分布せず、posterior beam attenuationがなく、noduleを形成しないことが特徴（図1）。(4)Coarse small nodular pattern（CSNP）：上記の粗いエコーの背景に直径3-5mmまでの低エコー結節が散在するエコーパターン（図2）。 (5)Coarse large nodular pattern（CLNP）：上記の粗いエコーの背景に直径>5mmの低エコーの結節が散在するエコーパターン（図3）。門脈径（PVD）、脾臓縦径（LDS）、脾臓および腸間膜静脈径の呼吸性変動の縮小度を、文献データおよびEFSUMBガイドラインに従って測定した． 正常値は同ガイドラインで推奨されている値（脾臓および腸間膜静脈径の呼吸性変動の減少）とした。

血小板/脾臓比はGianniniらが以前に述べたように、血小板数/mm3と脾臓の両極直径（mm）の比として算出した（カットオフ909） 。

USは、同等の能力を持つ2人のオペレーター（MS、AT）が行った。彼らはこの特定の分野で訓練を受けた同じ専門的背景を持ち、どちらも10年以上の経験を持つ。

両方のオペレーターの観察者間の変動を減らすために、H、BL、C、CSNPによる標準画像のセットを使用して、CLNPに関するカトリの仕事と北村の仕事の数値と同様に、エコーパターンの評価が行われた …

研究の前に、超音波オペレータは検査の手順で従うべき一般的な役割に同意し、他のトレーニングで行われた過去の超音波研究に従って短いトレーニングプログラムに参加した。

トレーニング後、熟練オペレータは観察者間の変動の原因となりうるものを特定し、厳格なプロトコルを出した。

連続したUS検査ごとに、エコーパターンはオペレータに知らされた。 診断とフォローアップ

LC は20%の症例で組織学的に診断された。 残りの症例では、臨床所見（クモ状母斑、手掌紅斑、腹水）、内視鏡所見（食道静脈瘤、うっ血性胃腸症）、超音波所見（不整肝面、左分節の肥大、腹水、門脈圧亢進の兆候）、検査値異常（INR伸長、低アルブミン血、ガンマグロブリン上昇、血小板減少）に基づいて診断された。 LC患者はChild-Pugh臨床分類に従って病期分類された。

HCCはAASLDガイドラインに従って診断され、Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stagingに従って病期分類された。

患者は診察、肝機能検査、AFP測定、さらに6か月ごとに超音波検査を受けており、全体の20％で±1か月の変動幅であった。

ガイドラインに従って、経時的な成長または>1cmの新しい病変の発症を示す結節は、HCCの可能性とみなされ、特定のガイドラインに定められた放射線検査または生検が行われた。

門脈高血圧診断。 門脈圧亢進症の内視鏡的徴候，すなわち食道静脈瘤，胃静脈瘤門脈圧亢進症，胃前庭血管拡張症の存在，②腹水および/または副血行，③門脈径> 1.5mm以上，④門脈圧亢進症の徴候2つ以上を有する患者は，門脈圧亢進症とみなされる。2cm、呼吸変動＜6050＞40％、血小板脾臓比＜6050＞909。門脈圧亢進症の有無により、患者をそれぞれ0/1とした。

2.4. 統計解析

データは、分布が正常であれば平均値±SD、そうでなければ中央値および範囲（最小-最大値）で表現された。 各群の平均値間の差はANOVAによって算出した。 フィッシャーの正確検定、 、Mantel Haenszel 、が適切な場合に使用された。 エコーパターン定義（スコア0/1）の観察者間一致の評価には、加重カッパ統計が用いられた。 カッパ値はLandis and Koch に従ってスコア化した． 一致の強さは以下のように分類された。 0.21-0.4, fair; = 0.41-0.60, moderate; = 0.61-0.8, substantial; 0.81, perfect.である． ベースラインで測定されたどの変数がHCCへの変性の予測因子であるかを評価するために、一変量Cox比例ハザードモデル（Hr）を各変数に当てはめた。 多変量解析を行い、独立した予測因子としての価値を評価した。

登録時の肝エコーパターンに関連するHCC変性のリスクを推定するために、Kaplan-Meier法を使用した。 肝エコーパターンに関連するHCCの累積リスクの確率を推定するためにlog-rank検定を用いた。.

HCCのリスクを計算するために用いた観察時間は、登録時に始まり、肝癌と診断された時、患者が死亡した時、または最後のチェックアップ時のどちらか早い時点で終了した。 統計解析には統計ソフトSPSSバージョン22.0を使用した。

3.Results

3.1. コホートの概要

人口統計学的データ、臨床データ、肝疾患のステージを表1に示す。 患者の約1/3はDiabetes Mellitusを有していた。 316/359例(88%)はChild-PughクラスAで，197例(55%)は内視鏡的に門脈圧亢進の徴候があった。

HCV感染が最も多い病因で260例（72.3%）に存在し、次にHBV24例（6.7%、うち抗HDVは1.1%）であった。 原因不明は35例（9.7％）で，内訳はメタボリックシンドローム既往7例，アルコール群17例（4.7％），自己免疫性肝疾患15例（4.1％）であった（自己免疫性肝炎2例，原発硬化性胆管炎2例，原発胆汁性肝硬変11例含む）。 混合型/他型は9例（2.5％，ヘモクロマトーシス2例を含む）であった。

合計90例（25％）のHCV関連LC患者が少なくとも1コースの抗ウイルス治療（ペグインターフェロン単独またはペグインターフェロン＋リバビリン）を完了し，HBV関連LC患者はすべて核酸/核酸アナログによる治療中だった。

3.2. エコーパターンの分布

様々なエコーパターンについて、全体では0.85（95％CI 0.75-0.9）、つまりLandisのスコアによる完全一致であった。 表2に各エコーパターンの一致度を示したが，実質的一致と完全一致の間を行き来していた。 Hパターンでは不一致は認められなかった。

表3は登録時と各パターンのフォローアップ期間のエコーパターンを示したものである． 両者には統計学的に有意な差はなかった（；＝ns）。

90名（25%）で追跡期間中にエコー構造が変化していることがわかる。 図4は、ベースラインとフォローアップ期間終了時のこれらの変化とその分布を示したものである。 追跡調査終了時には、結節性エコーパターン（CSNPとCLNPの両方）が統計的に有意な方法で増加していた。 50人の患者（13.9%；CI 95% 10.5-17.9）において、LCは追跡調査中にHCCに進展した。

3.3節。 異なるエコーパターンとPHによるHCC進化の予後指標

Coxモデル（表4）を使用すると、単変量解析ではベースラインで多くの要因がHCCにおける進化と関連していたが、多変量解析ではAFPのみであった。 Hr = 1.1（CI 95%: 1.05-1.2）(), CLNP: Hr = 3.4（CI 95% = 1.6-6.6）(), Age: Hr = 1.05（CI 95% 1.02-1.1）(), PH: Hr 2.1（CI 95%: 1.1-4.1) のみがHCCの独立予測因子として判明した。 多変量モデルからAFPを除外しても、CLNP、年齢、PHは依然としてHCC変性の関連因子であった（データは示されていない）。

PH患者の追跡期間中央値は49（12-90）ヶ月、PHなし患者では48（12-90）ヶ月（=ns）であった。

図5はベースラインのエコーパターンに対するHCC発症の累積リスクカーブである。 Kaplan-Meier法を用いると、追跡終了時のUSパターンは、HCCの累積リスク％（±SE）が、CLNPで75％（±10％）、CSNPで23％（±10％）、Cパターンで21％（±3％）、HおよびBLパターンで0％であった。 5つの曲線のlog-rank検定では、統計的に有意な差（log-rank検定＝23.6、）が認められた。

表5はBCLC Stageとの関連で登録時のエコーパターン分布を示したものである。 BCLC Stageと登録時のエコーパターンとの間に統計的に有意な関連は見られなかった。

追跡期間中にHCCをより頻繁に発症した患者は、登録時のCLNPパターン11/27（40％、CI 95% 24.）であった。4-59.4）、C 35/248（14%; CI 95% 10.3-14.1） ()、CSNP 4/32（12.5%; CI 95% 5.1-28.2） ()に対して統計的に異なる方法で、であった。 超音波検査の信頼性

超音波検査はCTやMRで検出された12個の結節を見逃したが、8/11は2cm以下、3個は6050>3cm以下であった。 1例は超音波で結節が検出されず，AST/ALTの血清レベルの上昇なしにAFPが30から210ng/mLに急激に上昇したため疑われ，CTで2.3cmのHCCが確認された。 超音波検査の陽性的中率は79％（CI 95％；67-88）、陰性的中率は96％（CI 95％93-98）であった。 考察

肝細胞がんは世界で最も頻度の高いがんの一つであり、死亡率も高い。 主な関連危険因子は肝細胞癌であるため、肝硬変患者は早期診断の確立を目的とした超音波による6ヶ月毎のサーベイランスプログラムを受けており、これはより高い治療効果に関連するものである。 USの感度は非常に初期のHCCでは60％を超えないという限界があり、また腫瘍の広がり方も多結節性または浸潤性であることがあるため、早期診断は容易でない。 陽性および陰性適中率は、我々の研究のようにCTやMRなどの放射線検査がゴールドスタンダードである場合に、文献で報告されたデータと一致している。 しかし、摘出肝の組織学的検査をゴールドスタンダードとした場合、超音波診断の信頼性は低くなる。 さらに、すべての肝硬変患者が同じように肝細胞癌を発症するわけではないので、監視プログラムの焦点を絞り、コストを削減するために、「リスクのある」部分集団を選択する研究が増えてきている。 フォローアップ間隔を3ヶ月に短縮することは、超早期HCCの診断率を改善することなく、偽陽性（再生結節）の数を増やし、コストを増加させるため、あまり有益ではない。 文献上、粗い結節パターンは、肝細胞癌発症の独立した危険因子として提案されている 。 しかし、これまでに行われた研究はすべてレトロスペクティブであり、旧世代の超音波診断装置で行われたという制限がある

本研究において、ランディスのスコアを用いた値は、0.このことは、これまでの米国での研究で実証されているように、最新の機器を用いて特別な訓練を受けた専門オペレーターによって行われ、現在のガイドラインで推奨されていることに従えば、肝硬変の異なるエコーパターンを定義するのに、超音波検査が良い再現性を持つことを示唆している。 このうち50名の患者において、現在までに肝細胞癌に進展している。 この割合（13.9％）は、現在の文献にある所見と一致している。 腫瘍の進展と最も頻繁に関連するエコーパターンは、CLNP 11/27 (40%)であった。 多変量解析のCox回帰モデルを用いて、HCC発症の危険因子と考えられた変数は、AFP、CLNP、および年齢であった。 したがって、CLNP患者の数が少ないという制約があるものの、我々のデータは、このパターンが腫瘍変性のリスクを高めることを確認するものである。 さらに、組織学的研究により、これらの患者では、ブロモウリジン、DNAポリメラーゼの免疫反応性、核小体オーガナイザー領域の技術で評価した肝細胞増殖指数の増加が見られた

肝硬変における肝発癌が、再生結節、異形成結節、最終的に肝細胞癌へと移行する「多段階」モデルであることがよく知られている 。 巨細胞性肝は、このメカニズムが活性化され、多くの異なる部位で達成される可能性があるため、おそらくよりリスクが高い。 さらに、肝硬変の肝臓は時間とともに結節化する傾向があり、それは我々の研究でも監視期間中に結節パターンが統計的に有意に増加する（表2）ことで確認され、最も増加するパターンは巨細胞型のものであった。 Kaplan-Meier曲線を使って、HCC発症の累積リスクを推定した。 図2に示すように、粗大結節パターンは他のエコーパターンに比べて有意にリスクが高いようである。 詳細には、追跡調査終了時の肝細胞癌発症リスクは、CLNPで75％、CSNPで23％、Cで21％であった。

門脈高血圧は、代償性肝硬変患者のHCC高リスクと関連すると報告されている． しかし、内視鏡的徴候は、どの患者がすでに門脈圧亢進症であるかを特定するためには特異的であるが、感度が悪いことはよく知られている。 最近のデータでは，非侵襲的なパラメータが，代償性肝硬変患者における臨床的に重大な門脈圧亢進症の有無を確実に示すことができることが示唆されている． 我々の研究では，門脈径や呼吸変化などガイドラインに含まれる門脈圧亢進症の他の非侵襲的パラメータと，脾臓／血小板比など文献で既に知られているパラメータを用いた． これらにより、門脈圧亢進症は腫瘍変性の独立した危険因子であることが判明した。 本研究の主要な制限事項として、HVPGの測定がないため、これらのデータを確認する必要があることは承知している。 しかし、我々の結果はRipollの研究によって支持されている。彼は、HVPG値> 10 mm Hgが、低アルブミンレベルおよびウイルス性病因とともに、液晶患者の腫瘍変性の指標となることを見出した。 このような関連性の理由を説明するのは難しいが、肝硬変患者の代謝経路のいくつかは、門脈圧亢進症における熱ショック蛋白の増加という最近の知見に示唆されているように、門脈圧亢進症と肝細胞癌の発生を刺激する可能性があるかもしれない。 しかし、Singalらによるメタアナリシスにより、その真の役割が明らかにされた。 このマーカーは肝細胞癌の危険因子であるが、その評価はUSの早期癌診断の感度を64%から70%にわずかに高めるだけで、コストは増加するためあまり有用ではない。

登録時のエコーパターンと肝細胞癌のBCLC病期との関係を比較したところ、統計的な関連性は認められなかった。 この結果は2つの示唆を与えるものとして重要である。1つ目は、大結節パターンは腫瘍性変化のリスクを示すが、ガイドラインが提案する6ヶ月ごとのフォローアップにより、疾患の適時診断が可能になるということ、2つ目は、腫瘍の生物学的侵襲性はおそらくUSパターンと関係がなく、CLNPまたはCSNPのように複数の結節の存在は、したがって多巣性の進展を予測するものではない、ということである。

最後に、Caturelliらの研究と同様に、BLで発症したHCC症例はなかった

5. 結論

以上より、本研究ではCLNPとPHの年齢とAFPが悪性変性の最も重要な危険因子であることがわかった。 CLNP群には少数の患者が含まれるが，登録時のUS所見とBCLC分類で評価した腫瘍予後の間に関係がないことから，CLNPがある場合にHCCの早期診断を得るためには，6ヶ月のフォローアップ間隔を短くする必要はないことが示唆される。 実際、リスクの程度によって監視を行うかどうかが決まり、監視間隔は腫瘍の成長速度や高い治癒率と一致する診断時の腫瘍の最小サイズに依存する。 これまでのところ、リスクが高いほど成長が速いことを示唆するデータはない。 これらの患者は、超音波検査で観察される肝臓の均質性の欠如のために、しばしば頻繁に繰り返される画像検査を必要とする警戒心を引き起こし、その結果、監視プログラムのコストを増加させるので、これは重要である。 しかし、PHとの関連は新しい展望を開くものであり、より高いリスクのカテゴリーを選択できるように、組織学的または分子マーカー分析によるさらなる研究が必要である。 この場合、特定の患者集団において、フォローアップのタイミングを変更することが適切であるかどうかという疑問が生じうる。

最後に，本研究に含まれる限られた患者数では，LC患者におけるUSの現在のタイミングを変更する力はないことを認識している。しかし，著者らは，USの現在のタイミングを変更する機会を評価し，同時にコストを削減するために，より多くの患者数で他の研究を実施することを指摘している

利益相反

著者は利害関係を宣言しない

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