編集部へ：
横隔膜ペーシングは頸髄損傷の強い患者（>C4 dermatome）の機械換気に代わる方法である。 臨床的な利益をもたらし、医療費も削減できる。 また、中枢性低換気の特定の症例に適応となる。 横隔膜ペーシング装置は2種類市販されています。 胸腔内横隔膜刺激法では、電極を胸郭内の横隔膜神経の周囲に埋め込む（Avery Biomedical, Commack, NY, USA; and Atrotech, Tampere, Finland）。 ビデオ支援ミニ開胸術で神経を剥離すると、刺激用電極を神経に密着させることができる。 刺激電流は通常0.3-3.5mAの範囲である。 横隔膜内刺激では、フックワイヤー電極を腹腔鏡下で横隔膜内の横隔神経終末付近に留置します（Synapse Biomedical, USA）。 刺激電流は通常5-20 mAである。 四肢麻痺の患者には横隔膜内の横隔膜刺激が有効であり、胸腔内のものに比べて実施しやすく、費用もかからないと提唱されてきた。 横隔膜の自発的な活動が維持されている患者では、この方法は、胸腔内経路に関連する処置による横隔神経損傷の理論的リスクがないため、魅力的である。 これらの理由から、2010年にフランスでこの装置が認可された後、私たちは横隔膜内横隔膜刺激装置を4人の低換気症候群患者に植え付けた。 フランスでは、胸腔内および横隔膜内横隔膜ペーシングは、四肢麻痺と中枢性換気低下において社会保障の認可と払い戻しを受け、全国の単一の集学的センターで管理されています。
この報告の動機は、これら4例では、横隔膜ペーシング効率が低下し、片頭痛刺激による痛みによって臨床管理が複雑になったという事実によるものです。
我々は、中枢性低換気、横隔膜刺激に対する横隔膜反応の記録、臨床検査での感受性の保持（ルーチン系統神経学的検査でピン刺し感覚とライトタッチ感覚が存在し対称的）を有する9人の患者（表1）について述べている。 日常生活での痛覚は正常であった。 横隔膜刺激装置の植え込みは15年間にわたり行われた。 患者1-5は胸腔内移植（一人の外科医、グループ1）、患者6-9は横隔膜内移植（一人の外科医、グループ2）であった。 最初に1-3例が移植され、次に6-9例、4-5例の順で移植された。 患者1-3は、外部で承認された研究の文脈で移植された。 他の患者は、臨床的な適応で移植された。 患者は、臨床データを匿名で使用することに同意し、Société de Pneumologie de Langue Françaiseの機関審査委員会から承認された（決定番号#2014-048）。 患者6における横隔膜内横紋筋刺激による低換気関連肺高血圧の逆転は、他の場所で説明されています 。
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患者の特徴および横隔膜ペーシング結果
Phrenic stimulation-induced pain is defined as pain.PHONO PINGSは次のように定義されています。 1)自発的に、または指示された質問に答えて報告された、2)ペーシング開始時に現れ、中止時には多かれ少なかれ急速に消失した、3)病態生理学的に論理的な領域（上腹部、下胸部、首/肩）を含む、4)ペーシング継続に刺激強度を下げることと鎮痛薬の服用を必要とする、であった。 完全換気自立（人工呼吸からの離脱）とは、デバイスの実際の使用状況や動脈血中炭酸ガス濃度（PaCO2）に関係なく、患者が1日24時間横隔膜ペーシングを継続できることと定義された。 植え込み後数日で換気自立に達した患者もいた。 他の患者では、四肢麻痺で使用されるのと同様の離脱プロトコル（潮容積の維持と臨床的耐容性に応じて、毎日段階的に刺激セッションを行う）が2～9週間続けられた。 この報告書では、植え込み後1年経過した時点で換気自律性のアウトカムを評価した。 持続的な換気不足は、ペーシング下の高炭酸ガス（PaCO2 ≥45 mmHg）と定義された。 肺高血圧の完全な改善は，心エコーで測定した収縮期動脈圧が <30 mmHg に戻ったことと定義した． 結果は2×2分割表とフィッシャーの正確検定を用いて比較し、p<0.05を有意とした。
脳神経刺激による痛みは1群では全く認められなかったが、2群では常に存在した（p=0.0079）。 痛みは片側または両側の頸部と肩（C3-C5皮膚分節）であった。 痛みは、一般に痛みや灼熱感として表現され、刺激装置のスイッチを入れた直後から、またはそれに近い状態で始まり、スイッチを切った後も数分間続くことがあった。 痛みはアロディニアや痛覚過敏をともなわなかった。 介入前の視覚的アナログスケール評価は、患者によりフルスケールの20～70％の範囲であった。 換気の自律性は、グループ1およびグループ2の2人の患者で一貫して達成された（p=0.166）。 持続的な換気不足は、グループ1では認められなかったが、グループ2の3例では認められた（p=0.047）。 肺高血圧の改善は，刺激法のいかんにかかわらず達成された（各群1例）． 6773>
長期間の観察であったが、移植前の手順、手術の手順、経過観察手順は不変であった。 すべての患者は同じ研究者によって検査され，刺激装置はそれぞれの術式について一人の外科医によって植え込まれ，フォローアップは一つのセンターで標準化されていた。 さらに、横隔膜内のシリーズは、胸腔内のシリーズによって「括られた」。 したがって、観察期間の長さ（コホートのユニークな性質によって容易に説明される；我々の知る限り、成人の低換気症患者の同様のケースシリーズについての記述は文献にない）は、バイアスの重要な原因ではないと考える。 横隔膜下腹膜（肝臓および脾臓）、心膜、胸膜下部、および横隔膜からの求心性神経を伝達する。 臨床的には、横隔膜求心性神経刺激により、頸部および肩の疼痛（C3-C5感覚領野、Kehr徴候）が生じる。 我々の観察は、このメカニズムと一致する。 横隔膜のC線維を構成するのが横隔神経求心性神経である。 これらの小さな無髄線維は高い興奮閾値を持っており、電極と神経が近接しているために許される胸腔内横紋筋刺激に用いられる低強度の電流（表1では最大2.2mA）では脱分極しないようである。 これに対し、横隔膜内横紋筋刺激では、電極-神経間距離が長いため、より高い刺激強度（表1）が必要となり、電極近傍のC線維を脱分極させ痛みを誘発するのに十分であったと考えられる。 このことから、神経障害性疼痛に有効であることが知られている鎮痛剤（プレガバリン、ガバペンチン、デュロキセチン）は、我々の患者には有効であることが証明された。 刺激強度を下げることも有効であったが、ペーシングの効率が低下した。換気自律性の頻度は群間で統計的な差はなかったが、持続的な低換気の頻度は群2において有意に高かった。 横隔膜ペーシングに伴う痛みは、装置の機能不全の場合を除き、胸腔内横隔膜刺激では報告されていない。 横隔膜内横隔神経刺激に関連した「不快感」または明らかな痛み 、が筋萎縮性側索硬化症における横隔膜ペーシングの臨床試験で報告されている。 この文脈では、横隔膜刺激は換気ではなく横隔膜のコンディショニングを目的としており、痛みをコントロールするためにさらに低下させることができる低い強度で行われる。 しかし、この環境での痛みの発生は、この問題の現実を確認するものである。 我々はまた、不完全な脊髄病変を持つ2人の四肢麻痺患者において、横隔膜内横隔膜刺激中に痛みを観察した。 しかし、このグループの他の患者には痛覚の問題はなく、グループ2のCCHS患者は激しい痛みを経験した。
結論として、機能的な感覚経路を持つ患者において横隔膜ペーシング技術を選択する際には、我々の観察を念頭に置く必要がある。 横隔膜内横隔膜ペーシングの利点は、実際、耐性の問題で相殺される可能性がある。 横隔膜内横紋筋刺激法の今後の技術開発では、C線維の刺激を避けながら運動線維の刺激を維持する刺激プロトコルに焦点を当てる必要がある。 未発表の予備データでは、パルス変調方式を変更することでこれを達成できる可能性が示唆されているが、これについては具体的な研究が必要であろう。 重要なことは、経静脈的横隔膜刺激のような他の最小侵襲的横隔膜ペーシング技術は、特定の四肢麻痺の状況以外でも、特に横隔膜ペーシングの適応が広がる場合、例えば集中治療室患者の人工呼吸の補助として、耐性について精査されなければならないことだ
。