胃食道逆流症患者におけるニッセン・ファンドプレーニング後のQOL（生活の質）。 長期および短期の経過観察による比較 Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F – J Min Access Surg

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DOI.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA.DATA: 10.4103/jmas.JMAS_75_17

Introduction: ニッセン・ラップは胃食道逆流症（GERD）に対する外科的治療のゴールデンスタンダードである。 多くの研究により短期的な成績は良好であることが報告されている。 しかし、長期的なQOLに関するデータは不足している。 本研究の目的は、GERD患者におけるNissen fundoplication後の長期的なQOLを調査し、短期的な結果と比較することである
患者と方法。 2004年1月から2016年1月までにGERDに対して腹腔鏡下ニッセンファンドプリケーションを施行した全患者をレトロスペクティブに分析した。 術後のQOLを評価するため，全患者に有効なGERD-Health-Related Quality of Life質問票を郵送した。 QOLの最大値は75点で表される。 副次的なアウトカム指標は、合併症と再発率であった＜165＞結果。 手術した227名のうち170名（77.1％）が質問票を返送した。 追跡期間中央値は3.7年（0.1～10.3年）であった。 平均年齢は51.6歳（範囲15～85歳），72名が男性であった。 QOLは中央値で70点（範囲2～75点）であり、良好であったことを報告する。 再手術率は13.6％（23/169例）であり，再手術の原因は逆流再発12例，持続する嚥下困難11例であった． 再手術の91.3%は術後5年以内に行われたものであった。 死亡率は0％であった。
結論 単一施設、単一外科医による腹腔鏡下ニッセンファンドプリックの大規模なシリーズを報告する。 再手術率は13.6％であったが，長期的な症状改善効果は良好であった。 短期と長期の成績に差はなかった。

Keywords: 胃食道逆流症、腹腔鏡、長期フォローアップ、ニッセン、QOL

How to cite this article:
Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Nissen fundoplication after patients with gastroesophageal reflux disease.Quality of life.The Nissen fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease: 長期フォローアップと短期フォローアップの比較。 J Min Access Surg 2018;14:213-20

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Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. gastroesophageal reflux disease患者のNissen fundoplication後のQOL.。 長期フォローアップと短期フォローアップの比較。 J Min Access Surg 2018 ;14:213-20. Available from: https://www.journalofmas.com/text.asp?2018/14/3/213/214880

Laparoscopic antireflux surgery（LARS）は胃食道逆流症（GERD）の外科治療においてゴールデンスタンダードと考えられている。1992年にCuschieriらが最初の腹腔鏡下Nissen fundoplicationを施行して以来、この手術は時間とともに人気を博してきた。 多くの研究により、Nissen fundoplication術後、5年以内の長期追跡調査において、80％～95％の症例で良好な対症療法成績が得られていると報告されている。 GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL)はGERD患者のLARS後のQOLを測定するための有効な指標である. 多くの研究がNissen fundoplication後の症状について報告している。 しかし、長期的なQOLについて報告している研究は非常に少ない。 そこで、本研究の目的は、最長10.3年の長期追跡調査におけるNissen fundoplication後のQOLを報告することである。 長期成績と短期成績とを比較した。 本研究は単一施設、単一外科医の研究である。

今回の研究ではGERDに対して逆流防止手術を行った患者を対象とした。 当初は24時間pH-meterによる内視鏡検査で食道炎が証明された患者を対象とした。 2010年にSAGESのGERDガイドラインが導入されてからは、このガイドラインに従って患者を診断した。 2004年1月1日から2016年1月1日の間に当院で手術を受けた患者について、すべてのデータを病院情報システムから検索した。 抽出されたパラメータは、患者の特徴、術前の症状、薬の使用状況、診断的ワークアップ、手術結果などである。
すべての患者にGERD-HRQL質問票を郵送した。 このアンケートはGERD患者のQOLを報告するのに有効であることが証明されている標準化されたアンケートであり、最高得点の75点は全体的に優れたQOLを表し、0点は非常に貧しいQOLを表している。 比較しやすいように、この幅広いスコアを3つのグループに分類しました。 0〜25点を不良、25〜50点を中程度、QOLスコア50点以上を良好と分類しました。 胸焼けと逆流に関する具体的な項目はいずれもスコアが最大で30となり、全く負担がないことを表しています。 0点では、その症状の訴えが多いことを意味する。 胸やけや逆流が3857点以上18点未満であれば、その症状がないことを示します。 質問票を.NETに添付した。 非回答者には最大3回まで電話で連絡し、回答率を最大にした。 回答者に関する追跡データのみを提示する。
手術手技
すべての手術は腹腔鏡で行われた。 全例で裂孔を完全に剥離し、非吸収性編組縫合糸(Ti-cron™, Covidien, New Haven, CT, USA)を用いて後方クルーン形成術を施行した。 開存部は食道以外に少なくとも10mm以上あることが必要である。 大きな食道裂孔ヘルニアがある場合は、手術外科医の判断で非吸収性人工メッシュ（Parietex™, Covidien, New Haven, CT, USA）を用いてクループラスティーの補強が行われた。 短胃血管を剥離した後、360°フロッピーNissen fundoplicationを作成した。 ラップのキャリブレーションにはブギーを用いなかった。 最遠位縫合によりラップを食道壁に固定し、Telescopingを防止している。 胃洗浄は行わなかった。 術後はドレーンも硬膜外鎮痛剤も使用しなかった。
術直後
術後2週間は半流動食を処方された。 手術時間、手術中の合併症、入院期間（LOS）、院内術後合併症、再入院は病院情報システムから検索した。
術後フォローアップ
患者は退院後8週目に外来で外科医に診察してもらった。 プロトンポンプ阻害薬（PPI）は初診時まで継続した。 合併症が認められない場合は，一般開業医（GP）または消化器病専門医に紹介し，さらに経過を観察した。 内科的治療はGPまたは消化器科医によって評価された。 ルーチンのpH検査や内視鏡検査は行わなかった。 再手術の場合の術前検査と、初回手術後の持続性・再発性愁訴の両方に追加診断を実施した。 すべてのデータはSPSS for MacOS version 21.0 (SPSS Inc.)を用いて分析された。 Chicago, IL, USA）を用いて分析した。
倫理的承認
この研究に倫理的承認は必要なく、このレトロスペクティブな研究を行うために、我々の施設の機関審査委員会から許可を得た。

患者特徴
合計231人が手術された。 4人の患者が癌、心臓病、交通事故により追跡調査中に死亡した。 残りの227名の患者に連絡を取り，そのうち175名が質問票を返送し，回答率は77.1％であった。 6人の患者がアンケートを完全に記入せずに返送した。 理由は不明であった。 残りの169人の手術患者のうち、72人が男性であった（42.6％）。 平均年齢は51.6歳（範囲15～85歳）であった。 平均追跡期間は3.7年、最長で10.3年であった。
術前に報告された最も多い愁訴は、胸焼け（82.8%）、逆流（26.0%）および胸痛（23.7%）であった。 ベースライン時、90.5%の患者さんが胸焼けにPPIを使用していました。 すべてのベースライン特性は.

Table 1: Baseline characteristics Click to view

Operative outcome
ほぼすべての患者が腹腔鏡下のニッセンファンドプレーションとポストクロプラスティを実施した。 その理由は、ニッセンではなくトウペットを希望していたためである。 5人の患者は、前回の逆流防止手術後に再発したGERDのために手術が行われた。 5例（3.0％）では、予期せぬ大きな食道裂孔ヘルニアのため、メッシュを使用してクループラティーの補強が行われた。 追跡調査中に再手術を受けた患者は合計23名であった。 再手術の理由は、持続する嚥下障害（47.8％）または再発する胸焼け（52.8％）であった。 迷走神経損傷による胃排出遅延と診断された症例はなかった． 平均LOSは2日で，最長18日であった． 手術患者の死亡率は0％であった。
手術成績に関する詳細は、

Table 2にまとめた。 手術成績 クリック

合併症
本研究では、合併症率は7.1％であった。 合併症は胃の穿孔、出血、胸膜の開大などであった。 すべての合併症は手術中に管理することができ，その後の後遺症は認められなかった。 しかし、多くの症例で入院期間が延長された。 合併症の詳細は「
QOL（生活の質）
QOLスコアの中央値は、平均3.7年のフォローアップで70（範囲2-75）であった」と記載されている。 追跡期間5年以上の患者さんでは、追跡期間5年未満の患者さんと比較して、QOLに差はなかった（P = 0.447）。 胸焼けスコアと逆流スコアは、短期と長期のフォローアップの間で同等であり、統計的に有意な差はみられなかった。 追跡調査時にPPIを服用していたのは50.3％で、ベースライン時の90.9％と比較していた（P< 0.05）。 QOLスコアの完全な概要はandに示した。 QOLの予測因子を見つけるための広範な分析では、術前の腹鳴の存在によってQOLが低下することだけがわかった。 Quality of life
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Table 3: カテゴリー別に整理されたQOLスコア。 0～25点を「不良」、25～50点を「中」、50～75点を「良好」と分類する
ここをクリック

図1.Quality of life Click here to view

表4: QOLの術前予測因子 こちらをクリック

長期と短期のQOL
短期のフォローアップは<5年間とした。 合計115名の患者の追跡期間は>5年であり，中央値は1.9年（範囲0.1～4.6）であった。 残りの54人の患者は、中央値で7.1年（範囲5.1-10.3）のフォローアップを報告した。 QOLの中央値は、短期グループが70.0であったのに対し、長期グループは70.5であった（P = 0.447）。 術後の胸やけ、逆流、PPIの使用量を比較すると、統計的に有意な差は認められませんでした。 結果は.
再手術
追跡期間中に再手術を受けた患者は合計23名（13.6％）であった。 その内訳は、嚥下困難が11例（47.8％）、胸焼けの再発が12例（52.2％）であった。 再手術までの期間の中央値は380日（75-3488日），21例（91.3％）の再手術は初回手術後5年以内に行われた

図2 再手術原因の概要 追跡調査中に合計23件の再手術が発生した

嚥下障害が再手術の理由である場合、最初のニッセンファンドプレーションはToupetに変更された。 胸焼けが再発する場合は、ニッセンファンドプレーションを再形成した。 ほとんどの症例でラップが切れたり、縫合糸が破れたりしていた。
QOLの平均値は再手術を必要としなかった症例が62.7であるのに対し、再手術をした症例は53.1であった（P = 0.196）。 この後者のQOLは、再手術が行われた後に測定されています。

GERDに対して腹腔鏡下ニッセンファンドプリックを施行した患者さんの大規模単一外科医、単一センターシリーズを発表した。 奏効率は77.1％、平均追跡期間は3.7年と良好な結果であった。
ニッセン・ラップは長期経過観察においても、GERDの軽減と再発予防に有効であることが証明されている。 しかし、ニッセン・ファンドプリケーション後のQOLを証明した研究は少ない。 QOLを測定するためのいくつかの尺度が時代とともに開発されてきた。 しかし、GERD-HRQL質問票はGERDに対するNissen Fundoplication後のQOLを測定するのに効果的であることが証明されている。 しかし、QOLスコアの中央値は70であり、これはGeeらの大規模研究で示された結果と一致する。彼らは、回答率54％、追跡期間中央値60ヶ月の大規模なシリーズを記述している。 興味深いことに、再手術を受けた患者は、QOLスコアが低いことを報告している。 これはおそらく、初回手術時または再手術時の迷走神経損傷によるものであろう。 迷走神経損傷のある患者さんは再手術率が高く、長期フォローアップではQOLが低下することが文献からわかっています。 また、再手術を防ぐためには、ニッセン・ラップを行う患者を適切に選択することが重要であると思われる。 現在の文献によると、少なくともアカラシアなどの疾患を除外するためのManometryと、内視鏡検査で逆流性食道炎が認められない場合の24時間pH測定は行うことが推奨されている。 また、抗酸剤治療が良好であることが望ましいとされている。 さらに、55名の患者はSAGESのGERDガイドラインが導入される前に手術を受けており、すべての患者がManometryを受けたわけではない。 また、術前の抗酸性薬に対する反応についても、全例でデータを見つけることができなかった。 しかし、術前90.5％の患者がPPIを服用しており、追跡調査では50.3％に減少していた（P< 0.05）。 術前にPPIを服用していた患者さんの割合が高かったことが、報告されたQOLの高さにつながっているのかもしれません。 しかし、我々は、患者さんが完全にPPIを使用しないことよりも、良好なQOLを報告することがより重要であると考えています。 特に、術前はPPIを使用している状況に満足していなかったのですから。
再手術率は13.6%で、そのうち7.1%が胸焼けの再発によるものでした。 GERD-HRQLのHeartburn scoreが>18であれば、症状消失と分類される。 このスコアに基づくと、胸焼けの再発は23.7％であることがわかった。 これは、報告されている胸焼けの再発率は約10％～20％であり、実際の再発愁訴に対する再手術率は約3％～6％であることから、現在の文献とは対照的である,胸焼け再発の原因は、術前ワークアップの不完全による手術適応の不適正と適切な技術手順の不実施であると報告されている。 また、術者の経験値が上がれば、合併症や再手術率は低下することが知られている.前述のように、迷走神経障害のある患者さんでは再手術の頻度が高いことが知られている.そのため、迷走神経障害のある患者さんでは再手術の頻度が高くなる. 今回はレトロスペクティブな研究であったため、再手術を受けた患者さんが本当に迷走神経損傷であったかどうかを判断することはできませんでした。 23例の再手術のうち11例は、持続的な嚥下障害によるものであった。 これはニッセンファンドプリケーションの一般的な副作用であり、2015年のTianらによる大規模メタアナリシスでは、ニッセンファンドプリケーションを受けた患者の術後嚥下障害率は12.6％であることが示されている。 本研究では、再手術の適応となる可能性のある中等度から重度の嚥下障害が8.9%であった。 これは我々の研究での嚥下障害による再手術の6.5％と同等である。 術後の嚥下障害は大きな問題として知られており，文献上では嚥下障害による再手術率は1.8％～10.8％と報告されている． 嚥下障害を軽減するために，Toupet fundoplicationを行うことを提唱している著者もいる． 嚥下困難率は低いものの、この術式は長期的にはGERD症状のコントロールに劣るようである。 しかし、術後合併症が少なく、GERD症状のコントロールが同等であるとする研究報告もあり、Toupet法によるラップ形成が推奨されている。 我々は、術者が最も経験を積んでいる術式を行うことが重要であると考えている。 術後嚥下困難が続く場合はNissenからToupetへ、Toupetで逆流防止が不十分な場合はNissenへ変更することが可能である。 ニッセンかトウペットのどちらを行うか、最終的な判断はテーラーメイドで行われるべきである。 我々は7.1％の合併症率を発見したが、これは2015年のMemonらによる大規模メタ分析で報告された6.3％の全体合併症率に一致するものであった。 すべての合併症は軽微であり、それ以上の後遺症なく手術中に管理することができた。 再手術までの期間の中央値は380日であった
一部の著者は、逆流防止手術後の長期成績の関連性を報告している。 しかし、643>5年の追跡調査後のQOLと>5年後の結果を比較すると、統計的に有意な差は見られない。 このことは、合併症や再発の多くは初回手術後5年以内に起こっていることを示唆していると思われる。 この仮説は、ほぼすべての再手術21/23（91.3％）が初回手術後5年以内に行われたという事実によって支持される。 したがって、ニッセンフンドプリックの有効性を評価するためには、術後5年間の経過観察で十分であると結論づけられるかもしれない。 このことは、Kellyらの研究でも支持されている。彼らは、ほとんどの再手術は最初の2年以内に行われ、5年と10年のフォローアップの間に症状の予後に差は見られなかったと報告している。

単一センター、単一外科医の腹腔鏡下ニッセンファンドプリックの大きなシリーズを報告します。 再手術率は13.6%であったが、追跡期間中央値3.7年において良好な症状改善効果を認めた。 再手術の91.3％は5年以内に行われたため、ニッセン・ラップの結果を評価するには5年間の追跡で十分であろう。 再手術を受けた患者はQOLが低く、迷走神経損傷によるものかもしれないが、これにはさらなる研究が必要である。＜165＞資金援助およびスポンサー＜165＞なし＜165＞利益相反＜165＞利益相反はない。

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