腱板断裂の評価と管理

The Problem
臨床症状
Figure 1.
Non-Operative Management
手術適応
手術手技
図2.
Pearls and Pitfalls of Technique
Mini-open RTC repair
RTC repair
Potential Complications
Outcomes/Evidence in the Literature
概要

The Problem

腱板は棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋（SITS）からの腱で構成され、肩関節の動的安定性に重要な役割を担っています。これらの腱は、急性外傷や慢性的な変性過程によって損傷することがあり、その危険因子として、複数の内在的・外在的な因子が報告されている。 6650>

カフの完全断裂は、サイズ（小、中、大、巨大など）によって分類され、1つまたは複数の腱の連続性が完全に失われると完全厚膜断裂と呼ばれる。

臨床症状

患者は通常、疼痛および/または脱力感を呈します。詳細な病歴は、痛みの性質-位置、あらゆる放射線または付随する知覚異常、質および量、持続時間、改善および悪化要因-を十分に解明する必要がある。また、一日のうちでどのように痛みが変化するのか、これまでの治療法（薬物療法、理学療法、注射など）についても情報を得る必要がある。

RTCの完全断裂を呈する患者は、通常、肩の側面から横に放射状に広がる痛み型の痛みを訴え、通常は肘の上に残り、しばしば夜間に悪化する。彼らは肩の手術や介入を受けたことがあるかもしれません。しばしば、患者は高い棚にあるものを取るのが難しい、あるいは髪をとかす、バックポケットの中のものを取るなど、頭を使う他の動作で痛みがあると言うかもしれない。

以前の関連する手術歴、内科的合併症の存在、タバコの使用、将来の外科的管理の候補を評価するためのシステムの一般的なレビューも含まれるべきである。慢性断裂の場合、検査により棘上筋窩と棘下筋窩の筋萎縮を認めることがある。このため、両肩の比較と対称性を確認する必要がある。また、肩鎖関節の肥大を伴う退行性経過がみられることがある。時には、拡大した滑液包による腫脹が確認されることもある。

検査後、AC関節、大結節、肩峰、上腕二頭筋溝などの骨隆起を触診し、圧痛と併発する病変の可能性のある部位を聞き出すようにする。次に、肩の可動域（ROM）の系統的な評価が行われる。

棘上筋/腱の機能障害に起因する痛みと脱力のある患者は、肩の外転時に「痛みのある弧」と、外転位置から腕が横に倒れる「ドロップアーム」サインを示すことがある。

腱板を評価するために、いくつかの誘発テストと身体検査法が記載されている。 Jobe signは、患者の腕を肩甲骨平面で90度外転させ、完全に内旋させることで行われる（親指を下に向ける）。

リフトオフテストとベリープレステストは、いずれも肩甲下筋を評価するために用いられる。腹部プレステストは肩甲下筋の上位線維により特異的であると報告されており、腹部を押している間、患者が肘を体の平面に対して前方に維持できない場合、陽性であるとされる。肩甲下筋の下側により特異的なリフトオフテストは、手を後ろに回した状態で行われます。

小胸筋はhornblower’s signで評価される。患者の腕は90度の外転と外旋にされる。このポジションを維持できない場合、陽性となり、小胸筋の完全性が疑われる。

最後に、棘下筋をテストするために、肘を90度まで曲げ、腕を内転させる。検査者は、肘を曲げたまま腕を完全に外旋させ、患者の腕が胸壁に向かって遅れている場合、棘下筋腱の断裂を疑うべきです。

4つのRTC筋のいずれかについて手動筋力検査で< 4/5の強度によって特徴付けられる著しい弱さがあると、修復の成功の予後が悪くなることが一般的です。上腕二頭筋腱近位部の病変は、SpeedsテストとYergasonテストを用いた上腕二頭筋の緊張徴候によって評価される必要がある。肩鎖関節は、直接触診するか、挑発的な操作(すなわち、交差胸部内転またはactive compression test)を行うことにより、潜在的な痛みの原因として評価されるべきである。

腱板病変が疑われる患者を評価する際には、前後左右、出口、補助、肩鎖関節のビューを含むプレーンX線写真一式を取得する必要がある。腱板疾患に関連する所見としては、肩甲上腕距離の減少（すなわち<7mm）または上腕骨頭の近位移動、肩峰下棘形成、下方突出骨棘を伴う肩鎖関節炎、肩甲骨骨、および大結節領域における嚢胞形成と硬化が挙げられる。

超音波検査は、腱板全面断裂の患者を診断するための優れたスクリーニングツールであることが証明されているが、その精度はオペレーターに依存するため、結果としてMRIが選択されるイメージングモダリティであり続けている。一般的に、RTC断裂の存在を確認するために、T2シーケンスを中心にすべてのシーケンスを検査する。おおよそのサイズ、断裂の厚さ、関与する腱、および引き込み量を記録します（図1）。

Coronal and Sagittal MRI cuts – Full thickness RTC tear.

MRI は、対応する筋肉腹の脂肪注入の量を評価することも可能にします。 Goutallierによって分類体系が提案されている。 1- some fat, 2-muscle > fat; 3-fat = muscle, 4-fat>muscle. 6650>

Non-Operative Management

理学療法、コルチコステロイド注射、NSAIDsの組み合わせは、症状のあるRTC断裂の患者に対する第一線の治療としてしばしば提案されるが、これらの治療の使用を支持するレベル1の研究は多くないかもしれない。一般的に、理学療法は肩関節可動域の回復と維持のために処方され、肩甲骨周囲とRTCの強化運動が加えられる。完全厚さのRTC断裂の場合、コルチコステロイド注射を使用することについては、議論がある。しかし、これらの注射は短期的な痛みの緩和をもたらすことができる。手術が検討されている場合は、腱の完全性が損なわれる可能性があるため、複数回の注射は避けるべきである

非手術的管理の期間は様々である。非手術療法の期間は、断裂の慢性化、断裂の大きさ、著しい筋力低下の身体所見、および筋腹の変性変化や脂肪浸潤を伴うX線所見により決定されます。一般的には、外科的手術を検討する前に、少なくとも6～12週間は理学療法、NSAIDs、注射を使用します。また、生理的に若い急性断裂で著明な筋力低下を呈する患者には、より早く手術的介入を行うことが有効であるため、患者の特性も考慮する。

手術適応

MRIで全層性RTC断裂と判定され非手術治療に抵抗性の疼痛は、外科的介入の第一適応である。

手術手技

手術の選択肢は以下の通りである。

Open RTC repair – open versus mini-open
Arthroscopic RTC repair
Latissimus dorsi and pectoris major transfers for massive, 修復不可能なRTC断裂 – 巨大なRTC断裂の項を参照
関節症を併発した場合の肩関節逆全置換術(Reverse total shoulder arthroplasty) (例.腱板関節症）

腱板修復術は、一般的に外来患者、外来処置として行われます。関節鏡および開腹による腱板修復術の両方において、患者には局所的なscalene blockおよび/または全身麻酔薬が投与される場合がある。インタースカリーンブロックは、術後の疼痛コントロールを数時間持続させるので、回復室滞在やこの間の非経口麻薬や経口麻薬の必要性を最小限に抑えることができるという利点がある。次に、麻酔下で関係する肩の系統的な検査が行われる。可動域はすべての平面で評価され、反対側の肩と比較される。

手術は外科医の好みにより、ビーチチェアもしくは側臥位で行うことができる。まず、肩甲上腕関節と肩峰下腔の慎重で系統的な診断的関節鏡検査が行われる。上腕二頭筋腱の病変、関節唇の断裂、肩峰下滑液包、症候性肩鎖関節炎などの併発病変は、この時点で対処されます。これらには、断裂の特定、分類(すなわち、形態、サイズ、陥没の程度、組織の質)、動員、フットプリントの準備、および骨への確実な固定が含まれる。腱板断裂は、標準的な後方視鏡ポータルから行う肩甲上腕関節鏡検査の際に同定されます。全層性断裂では、関節鏡が肩峰下腔に直接入ることができる。関節側の断裂は剥離し、18ゲージの脊髄針を用いて肩峰の外側境界線に沿って経皮的に縫合マーカーでタグを付け、後に肩峰下腔で確認できるようにする必要がある。関節鏡は肩峰下腔に再投入する。肩峰の外側境界線から指の腹3本分ほどのところに外側ポータルを形成する。私たちは、脊髄針を用いてこの門を裂傷の中央部に位置するように設置することを好む。必要に応じて埋没法も行います。 6650>

腱板断裂は、そのサイズ、形状、および陥没の程度を十分に理解し、修復の構成を計画するために、後方および側方の両方のポータルから評価する必要があります(図2)。

把持器を使用して断裂位置と解放の必要性を評価します。関節鏡視下手術のエレベーターや高周波、電気メスなどを用いて、滑液包の癒着を慎重に解除する。エレベーターは、腱板を優しく牽引しながら烏口突起に向けられ、烏口肩峰靭帯をリリースすることができる。必要であれば、上唇周囲リリースを行うことができるが、肩甲上神経への損傷を避けるため、器具を内側に向けすぎてはならない(>1.5cm)。必要であれば、前方および/または後方の間隔スライドを行うことができるが、これは本章の範囲外である。腱が十分に動員され、腕を内転させた状態で過度の緊張なしにフットプリントを覆うように再接近できれば、追加のリリースは必要ありません。海綿骨の出血床は、縫合糸アンカーの固定を損なわないように、骨の表層皮質層のみを除去するように注意しながら作成します。 Mini-Open RTC修復術は、通常、外側門を数センチ延長してLanger’s lineに作る小さな皮膚切開で行われる。切開した後、皮下フラップを全方向に挙上する。自己保持具を装着し、腋窩神経を傷つけないように肩峰から側方に4-5cm以内の距離で三角筋の分割切開を行います。さらに神経を保護するために三角筋切開部の遠位に縫合糸を配置することができます。このとき三角筋の下にレトラクターを入れ替えると、下側の腱板が露出します。上腕骨頭のIR/ERで確認できる残存する滑液包をmayo scissorsで除去します。

縫合糸と腱、および腱と骨の固定という共通の原則のもと、多くの修復技術と構成が説明されています。一般に、私たちは重い2番の非吸収性編組固芯縫合糸をロック式に使用することを好んでいる（すなわち、腱と骨の固定）。 modified Mason-Allen)を腱の端にはさみ、縫合糸の切断の可能性を最小限にします。骨への固定は、骨膜貫通トンネルまたは縫合糸アンカーで行う。骨膜貫通トンネルはフットプリントの外側に設置し、大結節の外側に出ます。このトンネルは、ドリルや曲がったアウル、または柔らかい骨の場合は丈夫な曲がったテーパー針を使用して、収束するトンネルを形成することによって作成されます。縫合糸アンカーを選択する場合、一般的には結節の外側で腱板の引き込み線に対して45度（デッドマン角）に配置した「スクリューイン」タイプのものを使用するのが好ましいとされています。このような配置は、アンカーが引き抜かれる可能性を最小限に抑えることができることが示されている。

骨膜修復の生体力学的強度を模倣するために、2列のアンカーを使用するdouble row techniqueが開発された。内側列は数字頭の関節縁に隣接し、2列目のアンカーは大結節のすぐ外側に挿入される。内側列の縫合は水平にマットレス状に行い、外側列の縫合はシンプルまたはロック式に行い、断端の固定を行う。あるいは、内側列縫合糸の辺縁を腱縁上に「橋渡し」し、結節の外側で無結節縫合糸アンカーを用いて固定する「経側等価」修復構成を選択することも可能である。内側縫合糸は、フットプリントの接触と再接近を促進するために、一般的に腱上で十字に交差させます。その後、修復を評価し、三角筋の分割から皮下組織と皮膚の順に層を形成して創を閉じます(図3)。

全関節鏡視下手術は、ミニオープンおよびオープン手術と同じ原理を使用しています。しかし、このテクニックは、高度な関節鏡技術を必要とし、一般に、習得するためにかなり急な学習曲線が伴います。この門は、まず脊髄針を用いて位置を確認し、アンカーの挿入に使用される。縫合糸の通過を補助する器具がいくつか開発されている。これらは直接縫合糸を通す器具と縫合糸シャトリング器具のいずれかに分類される。縫合糸の管理および断裂部へのアクセスを容易にするために、必要に応じて前方および後方側方へのポータルを追加する。この手技を行う外科医は関節鏡下の結び方に熟練している必要があります。しかし、新しい世代のノットレスアンカーが開発され、これらの手技がより簡単になり、修復をあまり行わない外科医にも利用しやすくなりました。

手技を選択する際には、うまく行ったopen修復は、うまく行われなかった関節鏡修復よりも一般的に良い結果をもたらすことを念頭に置いておくとよいでしょう。したがって、選択された術式は、外科医の経験と訓練のレベルを反映したものであるべきである。

Pearls and Pitfalls of Technique

Mini-open RTC repair

Pearls.Pearls:

鎖骨遠位部切除の前にカフの下を確実に保護する
三角筋膜の修復は結果に重要
裂け目の評価と修復には大きすぎる場合は、術中に広背筋移植に変更できる

Pitfalls.を参照。

関節鏡視下手術より美容的に大きな切開創
三角筋の剥離が大きく、その上の軟組織への外傷が大きい
単一のアプローチで関節内の合併症に対応できない

RTC repair

Pearls.Pirates:

術前のMRIで腱板筋腹の脂肪浸潤の程度を評価できる
臼蓋断裂修復を併発する疑いがあれば側臥位が望ましい
関節技法により他の上腕骨の病理を評価する

Pitfalls.Paris。

ビーチチェアーポジションによる脳灌流の低下と関連リスク
ビーチチェアーポジションの患者をイントラに変換することができない。6650>

Potential Complications

ビーチチェア位での手術には、脳灌流低下や顔面の褥瘡などの合併症が存在します。麻酔や周術期の蘇生に伴う合併症と同様に。

この手術に特有の他の合併症としては、軸索神経の損傷、創の剥離、および頻度は異なるが裂傷を繰り返すことがあり、また、修復したにもかかわらず脱力や痛みが残る可能性もある。一般的に、小さな修復物であれば2週間以内に動員することができる。しかし、大きな裂傷の場合、理学療法は術後6週間まで延期されるかもしれない。いずれの場合も、最初の6週間はアームスリングを装着し、肘、手首、手の可動域訓練を行うよう指導します。可動域訓練は通常、術後6週間まで、腱板強化は12週間まで行いません。肩こりを避けるために、術後早期は常に監視が必要である。患者は、理学療法への出席と毎日の自宅での運動を通して、リハビリテーションに積極的に参加するよう奨励されるべきである。可動域は一般的に3～4ヶ月で完全かそれに近い状態になることが望ましいが、筋力の回復にはかなり時間がかかり、修復後1年以上かかることもある。

Outcomes/Evidence in the Literature

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP.・・・・・・・。 Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. 「ローテーターカフの問題の管理の最適化”。 JAAOS.19巻. 2011年 pp. 368-379. (文献のレビュー。この論文では、腱板の症状に対する運動、NSAIDsの使用、ルーチンの肩甲骨形成術は適応されないこと、最後にRTC修復に豚ベースのパッチは使用しないこと、などの4つの実践推奨事項を中程度のエビデンスで支持しています）

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. 「棘上筋腱の急性完全厚膜性断裂における臨床検査の価値：肩峰下リドカイン注射は臨床診断に役立つのか？プロスペクティブスタディー」。 Arthroscopy.26巻。 2010年 pp.734-42. (レベル1研究：肩峰下リドカイン注射は、完全厚みの棘上筋断裂を予測する上で、ラグサイン陽性の特異度を向上させるが、感度を低下させる。)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. “External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”．日本整形外科学会(JSES)18巻。 2009年。 (レベル2研究。このような場合、腱膜炎を引き起こす可能性があります。 JBJS Am.94巻。 2012年 pp.801-8. (平均3.5年間の小さな腱板断裂の非手術的管理の自然史は、残存する断裂とサイズアップする断裂にばらつきがあることを発見した）。小さなカフ断裂の保存的治療にもかかわらず、患者はこの期間中、平均Constant scoreが75点であった)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. “外傷性完全厚性腱板断裂の治療における理学療法の効果：多施設プロスペクティブコホート研究”. JSES. 2013. (レベル1研究。 2年間の追跡調査において、理学療法が外傷性完全厚性RTC断裂に対して有効な治療法であることを示すエビデンス）

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. 「2～4cmの腱板断裂における1列対2列の縫合アンカー修復の前向き無作為化臨床試験：臨床および磁気共鳴画像の結果 Arthroscopy」第27巻. 2011年 pp. 453-62. (レベル1研究。 (レベル1研究：1列と2列の関節鏡修復術で、全厚のRTC断裂の再断裂率に違いはない)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. “Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month followup”（関節鏡修復とミニオープン関節鏡修復：プロスペクティブ・ランダマイズ・スタディ、24ヶ月フォローアップ）. 整形外科と外傷学のヨーロッパジャーナル。 2013. (レベル1研究。 6650>

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER.「全厚RTC断裂の関節鏡修復はミニオープン修復と比べて術後強度が優れているが、再断裂率は高い」(レベル1試験)。 “小～中サイズの断裂における全関節鏡下対ミニオープン腱板修復術の臨床結果：100名の患者における1年追跡の無作為化比較試験” vol.29. 2013年 pp.266-73. (レベル2RCT試験。関節鏡視下手術を受けた患者とミニオープン法で治療した患者の間で、術後1年の機能的アウトカム、痛み、可動域、合併症に違いは見られなかったが、関節鏡視下手術を受けたグループは、フォローアップの早い時点で手術による利益を得ていた」

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. “磁気共鳴画像を用いたGoutallier分類の観察者間および観察者内信頼性：信頼性を高めるための簡易分類システムの提案”. Arthroscopy。 2012年 pp.1728-34。 (MRIでRTCを見て脂肪浸潤の程度を評価する際の観察者間・観察者内の信頼性は良好）

Cuff, DJ, Pupello, DR. 「術後早期理学療法プロトコルと術後遅延理学療法プロトコルを用いた関節鏡下腱板修復術のプロスペクティブ・ランダマイズスタディ」。 JSES.21巻。 2012. pp.1450-5.（レベル1試験。 (レベル1研究：腱板全面修復術後の早期(術後2日目)と後期(術後6週目)の動員プロトコルに違いはない。)

概要

腱板全面断裂は、徹底した病歴と身体検査、および画像研究、最も一般的にはMRIを使用して診断される。症状のある腱板断裂は、外科的に管理することができる。手術による修復は、多くの場合、関節鏡視下手術で行うことができます。術後は段階的な理学療法が開始され、術中の所見によって調整されます。